高血壓腦出血晚期張力性血腫16例臨床分析

尤書德 于 洋

河南許昌市中心醫院神經內科 許昌 461000

高血壓腦出血致死率及致殘率很高，部分患者度過危險期后，晚期出現腦內張力性血腫并導致神經功能的進行性損害。作者2002—2008年采用微創血腫抽吸術治療16例高血壓腦出血張力性血腫患者，療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女6例；年齡42～70歲，平均56歲；均有高血壓病史，腦梗死病史2例，糖尿病史3例。

1.2 臨床表現 所有患者均急性起病，入院時血壓高、頭痛15例，嘔吐11例，意識改變7例，其中嗜睡5例，昏睡2例，完全性偏側運動障礙12例，不完全性4例；出血量20～35 mL。入院后給予脫水、利尿、降顱壓及腦保護劑治療。高顱壓、意識障礙等癥狀明顯緩解，但于病后11～16 d再度出現頭痛、意識障礙。

1.3 影像學表現 頭顱CT 16例均為基底節出血，其中左側11例，右側5例，出血量20～30 mL，平均28 mL。同側側腦室受壓13例，中線結構移位2例。病后11～16 d復查腦CT示：原血腫高密度影明顯縮小，但其周圍出現大片狀低密度影或混雜密度影，均有同側腦室受壓，中線結構明顯向對側移位。

2 治療與預后

所有病例一經確診，立即行微創清除血腫抽吸術。采用CT引導立體定位，穿刺針到靶點后開始抽吸，抽出物為糊狀或液體，血腫腔內生理鹽水反復沖洗，術畢放置引流管，血腫腔注入生理鹽水2 mL＋尿激酶1萬U，夾閉4～6 h開放。2～3 d后復查CT，血腫基本消失后拔管。

術后1個月內恢復良好者3例可進行一般性工作，輕殘7例，生活能自理，重殘者6例，偏癱側肢體肌力恢復2級，生活不能自理。術后6個月～1 a隨訪，恢復良好9例，輕殘5例，2例肌力恢復不理想（2～3級），生活不能自理。

3 討論

高血壓腦出血經內科治療大多數血腫逐漸吸收，但有一種特殊類型血腫病后2周左右，不但血腫體積不縮小，反而逐漸擴大，血腫的張力也隨之增大，血腫周圍腦組織的壓力也越來越大，稱之為張力性血腫。張力性血腫形成機制尚不十分清楚。有作者［1］認為可能是血腫形成了類包膜樣結構，限制了液化血腫的吸收，液化的血腫又使血腫腔內膠體滲透壓增高，血腫周圍腦組織中的水分進入血腫腔內，使其逐漸增大。Reid等［2］認為由于血腫包膜中新生的大毛細血管內壁有大的內皮間隙，通過這些間隙毛細血管的滲出和出血可進入血腫腔內使血腫逐漸擴大。

本病診斷要點：（1）原為高血壓腦出血，出血部位多在內囊附近；（2）出血量≤30 mL，臨床癥狀和體征較輕，且CT占位效應不明顯；（3）經脫水治療后高顱壓癥狀緩解，而在吸收期高顱壓癥狀又重新出現，且漸進性加重，再行脫水治療癥狀不再緩解；（4）頭顱CT見原血腫高密度影明顯縮小，血腫密度低且邊緣模糊，在縮小的高密度影周圍出現大范圍的混雜密度影，占位效應明顯；（5）增強CT顯示血腫周圍出現環形強化影，范圍大于原血腫范圍；（6）保守治療效果差［3－4］。本組患者均符合上述特點。

此類患者一經確診，應盡早手術。開顱血腫清除術雖能徹底清除血腫，降低顱內壓，但創傷較大，且花費高，有的患者還需行顱骨修補術。微創清除血腫抽吸術對腦組織的創傷小，定位準確，患者痛苦小，手術時間短，手術可在局麻下進行，對呼吸循環功能影響小，術后大多數患者功能恢復良好。因腦內晚期張力性血腫大部分已液化，故該術式為最佳選擇。本組9例恢復良好，故張力性血腫一經確診，應盡早手術治療，可有效降低致殘率，提高患者生存質量，值得臨床推廣。

［1］黃紅云，劉宗惠，康桂泉，等 .高血壓腦內晚期張力性血腫的診斷和治療［J］.解放軍醫學雜志，1996，21：63－64.

［2］Reid JD，Ko mmareddi S，Lankerani M，et al.Chronic expanding hematomas.A clinicopathologicentity［J］.JAMA，1980，244：2 441.

［3］李建章 .神經系統疾病疑難病例分析［M］.北京：人民衛生出版社，2008：210.

［4］李有運，張天霞，馬梅霞 .高血壓腦出血張力性血腫的診斷和治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（7）：81.