中藥歸經學說的應用規律*

徐樹楠，李渡華，王洪博，于 麗，郭新宇，賈 蕊，張 弘，王文智

(河北醫科大學 中醫學院，河北 石家莊 050091)

中藥歸經學說的應用規律*

徐樹楠，李渡華，王洪博，于 麗，郭新宇，賈 蕊，張 弘，王文智△

(河北醫科大學 中醫學院，河北 石家莊 050091)

中藥歸經;臟腑;經絡;衛氣營血;三焦;辨證方法;應用規律

歸經指藥物對臟腑、經絡病變部位的選擇性作用。藥物作用的定位起源于疾病的定位，而病位的辨別主要依靠辨證方法，判定出病變部位所在的臟腑經絡。因此，按照疾病所屬臟腑、經絡等選擇適當歸其經的藥物進行治療，則有助于提高辨證用藥的準確性，增強其針對性。

1 按疾病所屬的經絡應用歸經(引經)藥

經絡有一定的循行部位和臟腑聯系，所以經絡可反映疾病受病的部位。由于發病所在經絡循行部位和隸屬臟腑不同，臨床上所表現的癥狀也各不相同，其應用藥物作用歸宿亦殊。臨床根據癥狀和體征來辨別疾病在哪一經，從而有的放矢地選擇歸某經的藥施治。《傷寒論》六經分證法則也是在經絡基礎上發展出來的，如太陽病的頭痛項強，少陽病的脅痛、耳聾等，就是根據經脈的循行部位確定的。

十二經脈病證的具體應用歸經(引經)藥［1］:手太陰肺經的病證表現為咳嗽、氣喘、喉痛、傷風、胸部脹滿、缺盆部及手臂內側前緣和肩背痛等，則應用桔梗、升麻、蔥白、白芷;足陽明胃經的病證出現高熱汗出、鼻衄、唇疹、口、頭痛、咽喉腫痛、發狂、脘腹脹滿、腸鳴、腹股溝、足背及第3足趾疼痛或運動障礙等，則應用白芷、升麻、石膏、葛根;足太陰脾經的病證表現是舌本強、食則嘔、善噫、倦怠乏力、身體困重、食不下、脘腹脹痛、大便溏泄、下肢內側腫痛或厥冷、足大趾運動障礙等，則應用升麻、蒼術、葛根、白芍;手少陰心經的病證表現心痛、咽干、口渴、胸脅痛、上肢屈側后緣疼痛、厥冷、手心熱等，則應用黃連、細辛;手太陽小腸經的病證表現耳聾、目黃、咽痛、下頜及頸腫痛以致頭不能轉動和肩、臂及上肢伸側后緣疼痛等，則應用藁本、黃柏;足太陽膀胱經的病證表現頭頂強痛、眼球脹痛、鼻衄、半身不遂、腰脊痛及運動障礙、腓腸肌、足小趾等處疼痛和運動障礙等，則用羌活;足少陰腎經的病證表現為氣短喘促、咳嗽、頭昏目眩、驚恐、口舌干燥、咽干及腫痛、腹瀉、腰脊疼痛、下肢無力、厥冷、足心發熱等，則用獨活、桂枝、知母、細辛;手厥陰心包經的病證表現為心悸、心煩、胸脅支滿、心痛、精神失常、上肢痙攣、手心熱、腋腫、面赤等，則用柴胡、牡丹皮;手少陽三焦經的病證表現為耳聾、咽喉腫痛、頰部與耳后疼痛、肩部與前臂痛，或小指次指運動障礙等，則用連翹、柴胡、地骨皮、青皮、附子;足少陽膽經的病證表現為寒熱往來、口苦、脅痛、偏頭痛、瘧疾，股、膝、小腿外側及第4足趾等處疼痛或運動障礙等，則用柴胡、青皮;足厥陰肝經的病證表現為兩脅脹痛、胸滿、嘔吐、疝氣、尿閉、婦女少腹痛等，則用青皮、吳茱萸、川芎、柴胡。

2 根據疾病所屬的臟腑應用歸經藥

臟腑不但是認識人體生理功能的核心，同時也是辨別疾病的重要依據，所以臟腑可反映疾病受病的部位。由于發病所在的臟腑不同，臨床上所表現的癥狀各不相同，其應用藥物作用歸宿有異。臨床根據證候來辨別病在哪一臟腑，然后有針對性地選擇歸某臟腑的藥進行治療。明清以來，臟腑辨證尤為常用，所以藥物的歸經也就直接在臟腑名稱后加上“經”字，稱為歸心經、腎經、胃經、膀胱經等。如藏象學說認為心主神明，患者出現昏迷、失眠、健忘及癲狂等精神、意識、思維異常的證候，按照臟腑辨證均為心的病變。

臟腑病證的具體應用歸經藥:肺病出現咳嗽、氣喘、吐痰、咯血、胸痛、鼻衄、鼻塞流涕、聲音嘶啞等，治療時應根據病證性質應用不同作用的止咳、平喘、化痰、止血、止痛、通鼻竅等歸肺經藥施治;脾病主要表現出腹脹腹痛，不欲食而納少、便溏、浮腫、困重、內臟下垂、慢性出血等，則用具有行氣、消食、健脾、止血等作用的歸脾經藥治療;肝的病變表現為精神抑郁、煩躁、胸脅、少腹脹痛、頭暈目眩、巔頂痛、肢體震顫、手足抽搐以及目疾、月經不調、睪丸疼痛等，則選具有疏肝、止痛、涼肝息風、明目等作用的歸肝經藥物進行治療;腎病多表現腰膝酸軟或疼痛、耳鳴耳聾、齒搖發脫、陽痿遺精、精少不育、經閉不孕、水腫、呼吸氣短而喘、二便異常等，則用補腎、利水、平喘、止瀉等作用的歸腎經藥治療;心病主要表現心悸、怔忡、心痛、心煩、失眠、多夢、健忘、神昏、神識錯亂、脈結代或舌痛、舌瘡等，則用具有安神、開竅、通陽、清心等作用的歸心經藥治療;胃的病變常見食納異常、胃部痞脹、疼痛、惡心嘔吐、噯氣、呃逆等癥，則選用具有健胃、消食、行氣、止痛、止嘔等作用的歸胃經藥治療;小腸的病變表現為腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉等癥，可用行氣、止痛、止瀉等作用的歸小腸經藥治療;大腸病變可見便秘，腹瀉，便下膿血以及腹痛，腹脹等癥，則用具有瀉下、止瀉、止痢、止痛、行氣等作用的歸大腸經藥治療;膽的病變表現口苦、黃疸、膽怯、易驚等癥，則用具有清膽、退黃、安神等作用的歸膽經藥治療;膀胱病變出現尿頻、尿急、尿痛、尿少、尿閉等癥，可選利水通淋等作用的歸膀胱經藥物進行治療。

3 按溫病所在的衛氣營血應用歸經藥

衛氣營血為溫病的辨證綱領和證候的分類方法，代表病邪侵犯人體后出現的表里深淺不同病理階段。具體分為衛分證、氣分證、營分證、血分證4類，用以說明病位的深淺、病情的輕重和傳變規律。臨床根據證候來辨別病在哪一部位，然后有目的地選擇歸某部位的藥進行治療。葉天士應用《內經》中關于衛、氣、營、血4種物質的分布、功能不同而又密切相關的生理概念，將溫病傳變劃分為衛氣營血4個階段，作為臨床上辨證施治的綱領，從而開創了藥物入衛分、氣分、營分、血分歸經的新概念。

衛氣營血證的具體應用歸經藥:溫病初起，熱在衛分證，表現發熱、微惡風寒、少汗、頭痛、咳嗽、咽喉腫痛、口微渴、舌苔薄黃、脈浮數等，當選用主歸肺衛的金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花等辛涼透表藥;熱在氣分而引起的發熱不惡寒、口渴、汗出、舌紅苔黃、脈洪大者，當選用主歸肺胃氣分的石膏、知母、蘆根、天花粉、梔子、黃芩、黃連等清熱瀉火藥;熱在營血而病的高熱、神昏譫語、斑疹或出血、舌質紅絳者，當選用歸心肝營血分的生地、玄參、水牛角、羚羊角、赤芍、牡丹皮、紫草、丹參等清熱涼血藥。

4 按溫病所在的三焦應用歸經藥

三焦辨證是溫熱病的辨證方法之一，它是根據《內經》三焦部位劃分的概念，結合溫熱病的傳變情況，將外感溫熱病的證候歸納為上焦病證、中焦病證、下焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病發展過程中不同階段的病理變化和證候表現。臨床根據癥候來辨別病在哪一焦，隨之有目的的選擇歸某一焦的藥物施治。吳鞠通在《溫病條辨》中，就是依據三焦所屬的臟腑總結出來的，心肺病變屬上焦，脾胃病變屬中焦，肝腎病變屬下焦。

上中下三焦證的具體應用歸經藥:上焦證表現發熱，微惡風寒，頭痛，汗出，口渴，苔黃，脈數;甚則高熱，神昏譫語或舌謇，肢厥，舌紅絳。若邪熱在肺者可選用歸上焦肺經的金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花、竹葉、蘆根等藥;若邪陷心包者可選用歸上焦心經的水牛角、玄參、蓮子心、郁金、麝香、冰片、朱砂等藥。中焦證表現發熱不惡寒，汗出，口渴，脈洪大;或身熱不揚，頭身重痛，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，舌苔黃膩，脈濡數。若邪入陽明從燥而化者可選用歸中焦胃經的石膏、知母、竹葉、蘆根、梔子等藥;邪入太陰從濕而化者可選用歸中焦脾經的黃連、厚樸、石菖蒲、砂仁、白豆蔻等藥。下焦證表現身熱而赤，手足心熱，口燥咽干，心煩不寐，唇裂舌燥;或手足蠕動，瘛瘲，心中憺憺大動，舌絳苔少，脈細數。若熱邪久留，腎陰耗損者可選用歸下焦腎經的生地、阿膠、天冬、白芍、玄參、知母等施治;若水不涵木、虛風內動者可選用歸下焦肝經的龜板、鱉甲、生地、雞子黃、天麻、麥冬、白芍、全蝎、僵蠶等藥治療。

5 根據五行相生相克理論應用歸經藥

運用歸經理論還要考慮到臟腑經絡間的關系。由于人體內臟之間存在著生克制化的關系，在生理上相互聯系，在病理上互相影響，常出現一臟有病可以涉及相關之臟。因此，在臨床用藥時不專選一經一臟的藥物，而同時細心觀察臟腑經絡病變相互影響所致的其他表現，予以兼顧，不要只用歸某經的藥物治療。如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》說的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”就是典范。

中醫的治法是靈活多樣的，如按照中醫五行學說相生相克規律來確定治療原則“虛則補其母，實則瀉其子”，則有滋水涵木法、益火補土法、培土生金法、金水相生法、抑木扶土法、培土制水法、佐金平木法等治法。故治療肝陽上亢且腎陰不足者，在使用平肝潛陽藥物的同時，每加用歸腎經的滋補腎陰藥，使腎陰充足虛陽自潛，這在治法上稱為“滋水涵木”。喘咳原屬肺系病證，但脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺，終致肺脾同病，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀，可選用歸脾經的益氣健脾藥，使脾氣旺盛，運化正常，肺得所養，這在治法上稱為“培土生金”。肝旺脾虛，癥見兩脅脹痛，不欲飲食，腹脹腸鳴，大便稀溏，可選疏肝藥的同時又用歸脾經的益氣健脾藥，這在治法上稱為“抑木扶土”。脾腎陽虛，五更泄瀉，黎明前腹瀉，腹部怕冷，四肢發涼者，可選用歸腎經的溫補腎陽藥，以加強脾的運化，這在治法上稱為“補火生土”。肝氣上沖于肺，肺氣不降，出現兩脅竄痛、氣喘不平、脈弦等癥，可選用歸肺經的降氣平喘藥，使肺氣下降則肝氣得舒，這在治法上稱為“佐金平木”。脾腎陽虛，水濕內停，出現水腫、小便不利等癥，在應用歸腎經的溫補腎陽藥外，同時用歸脾經的健脾利水藥，使脾健水消，這在治法上稱為“培土制水”等等。若臨床不兼顧他臟單獨拘泥于見肝治肝、見肺治肺，則療效不佳。故徐靈胎又指出:“執經絡而用藥，其失也泥，反能致害。［2］”徐氏這種既分經絡又不執經絡而用藥的獨特見解，是非常符合臨床實際的。

總而言之，應用歸經學說既要根據病變部位隸屬的經絡、臟腑等所表現的證候選擇歸經藥，又要熟悉臟腑經絡間的相互關系，靈活掌握，方能運用自如，收到良好的效果。

［1］李時珍.本草綱目［M］.北京:人民衛生出版社，1977.91-92.

［2］徐靈胎.醫學源流論［M］.北京:中國書店，1987:卷上2-3.

R285.1

A

1006-3250(2010)07-0547-02

河北省科技支撐計劃資助項目(09276102D-38)

2009-12-27

徐樹楠(1952-)，男，河北大城人，教授，碩士研究生導師，醫學學士，從事中藥基礎理論及其對心血管病的應用研究。

△通訊作者:王文智(1961-)，男，主任中醫師，從事中醫學與中醫編輯研究。E-mail:zyxb407@126.com。