整體護理在糖尿病人應用胰島素泵治療中的作用及實例

成麗娟

(吉林省人民醫院 吉林長春 130021)

整體護理是建立在現代醫學模式基礎之上的,以現代護理觀為指導,以護理程序為核心,把護理程序系統化地運用到臨床護理和護理管理的各個環節的新興的工作模式。護士除了應加強對病人自身的關注外,還需要把注意力放到病人所處的環境、心理狀態、物理因素等對疾病康復的影響因素上。整體護理的目標是根據人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要,提供以人為本,適合人的最佳護理。

胰島素泵(持續皮下胰島素注射)作為糖尿病強化治療的一種先進手段,正在世界范圍內得到廣泛使用。胰島素泵可通過微電子程控模擬生理性胰島素分泌模式,對人體持續微量輸注胰島素,在目前的降糖治療方案中,對平穩控制血糖更有效。國內外大量研究證實,與傳統胰島素強化治療方案相比,胰島素泵更能有效地減少血糖波動。

胰島素泵工作原理是:(1)胰島素泵通過置入皮下的針頭,把1d需皮下注射胰島素的劑量分散在24h連續不斷地輸注,使體內的基礎胰島素符合健康人胰島素的生理分泌模式,避免了清晨高血糖和夜間低血糖的現象;(2)在進餐、吃零食或隨時發生高血糖時,可以及時輸注追加劑量胰島素,保持全天血糖的穩定。免除1d多次皮下注射的痛苦,提高病人的生活質量。

顯然,根治糖尿病的方法就是通過胰腺移植來修復受損的β細胞功能。但是由于可供移植的胰腺的短缺和提供β細胞與胰島素的技術尚不完善,現在尚不能大規模投入臨床治療。為長期控制正常的血糖值,科研人員正在尋找一種閉環的控制系統。目前出現的胰島素泵就是這一系統中的雛形,基本可以代替人的胰腺功能。最新研究成果顯示,法國蒙彼利埃市大學醫療中心為1例胰島素依賴型糖尿病患者成功地進行了人工胰腺植入術。

目前臨床上使用的胰島素泵注射方式基本都是傳統運動機構,控制基本上采用的是開環或準閉環。目前市場上的胰島素泵主要采用2種形式:一種是一級傳動機構,另一種胰島素泵采用的是二級傳動機構,原理相同,但由于采用二級傳動,注射量可以更精確。使用胰島素泵的注意事項。

(1)胰島素泵將胰島素或胰島素類似物都是注入皮下組織,胰島素的吸收速度和吸收曲線與用注射器皮下注射胰島素類似,餐前追加的胰島素將餐后血糖降低到理想水平后,皮下剩余的胰島素作用還很強,依然可以引起低血糖,因此加餐仍是非常必要的。

(2)胰島素泵使用的胰島素是短效胰島素或超短效胰島素類似物,不能使用中、長效魚精蛋白鋅胰島素或超長效胰島素類似物。短效胰島素是六聚體,在體內分解成單體才能發揮作用,需要一定時間,而超短效胰島素類似物是雙聚體,分解成單體速度快,使用胰島素泵最好用超短效胰島素類似物,在體內發揮作用快,更接近生理狀態。

(3)胰島素泵使用胰島素的濃度是100μ/mL,與人胰島素筆芯的濃度相同,普通瓶裝胰島素的濃度是40μ/mL,不能用于胰島素泵。

(4)按要求定期更換針頭和連接管,以防感染和堵塞。

(5)可根據進餐時間按追加胰島素鍵,可根據進食量隨時調整胰島素追加劑量。

(6)如果處在應激狀態,可隨時調整基礎胰島素注入量,待應激狀態逐漸好轉,要隨時調整基礎胰島素注入量,以免低血糖。

(7)要經常請內分泌醫生或售后服務點的專業醫生檢查胰島素泵的使用情況和調節胰島素劑量。

筆者于2006年5月至2009年8月首次采用瑞士H-Tron公司PlusVl00型胰島素泵治療糖尿病患者對65例,取得了良好的效果,現報道如下。

1 臨床資料

65例均為糖尿病病人(1999年WHO糖尿病診斷標準確診),病程＞6個月,住院時間14～35d,其中男34例,女31例,年齡14～79歲之間,其中14～20歲5例,21～30歲7例,31～40歲16例,41～50歲23例,50歲以上14例。

2 護理

2.1 護理評估

(1)性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、社會地位、經濟條件;(2)病人掌握有關糖尿病基本知識程度;(3)糖尿病危害性、預防并發癥知識;(4)自我管理胰島素泵知識;(5)有無心理因素;(6)遵醫囑行為。

2.2 護理診斷

(1)恐懼或焦慮:擔心治療安全性,懷疑PlusV100型胰島素泵使用的可行性。(2)舒適改變:擔心攜帶泵影響日常生活及學習工作。(3)知識缺乏:缺乏PlusVl00型胰島素泵自我管理的相關知識。(4)潛在并發癥:低血糖與注射方法不當或進食不規則有關。(5)有感染危險:與患者未加強注射部位皮膚護理有關。

2.3 護理目標

(1)了解PlusV100型胰島素泵工作原理,能接受治療。(2)能正確佩帶PlusVl00型胰島素泵,未影響日常生活工作。(3)能陳述并掌握PlusVl00型胰島素泵注射及簡單故障排除方法。(4)患者能陳述避免低血糖方法。(5)注射部位未發生感染。

2.4 護理措施

(1)采用口頭、書面、電教形式說明PlusV100型胰島素泵工作原理及安全性,舉例說明,或請病友現身解說,通過直接或間接教育使患者樹立自信,解除恐懼,同意使用PlusVl00型胰島素泵治療。(2)介紹使用PlusVl00型胰島素泵治療優點:可減少胰島素使用量,縮短治療時間,降低低血糖發生率,可隨身攜帶,不影響日常生活工作。(3)現場示范PlusV100型胰島素泵的裝卸及使用方法:將人胰島素優泌霖R或諾和銳筆芯3001U1支,胰島素輸注裝置1套,病人取平臥或坐位,選擇腹部皮膚,檢查輸注裝置內無氣體,嚴格無菌操作,按置泵流程置泵,用5cm膠布固定。計算并設定每日胰島素總量,初始的基礎量,三餐前追加量。將泵置于皮套掛于腰間或放入口袋。(4)指導患者如何正確監測血糖和預防感染:置泵后連續3d用袖珍型血糖儀監測血糖7次/d(三餐飯前及飯后2h、睡前);嚴格遵守糖尿病飲食,每日能量以(30kal/kg)計算,合理搭配各種營養成分,適當限制食鹽量,以控制血糖空腹在6mmol/L左右,餐后為8mmol/L左右為宜。防止感染的最佳措施是要求患者無菌操作和具有良好的衛生習慣。護理要求48～72h需更換輸注部位。每日檢查輸注部位2次以上,查看是否有紅腫、出血及針頭脫出。(5)指導患者睡覺時放于睡衣口袋或夾在枕頭、床單上,洗澡時用快速分離器將泵分離,但不應＞1h,沐浴完立即裝上,避免摔至地面或沉入水底。如進行X射線、CT、MRI等放射性檢查時應將泵分離,檢查后再接上。(6)指導患者當泵出現報警時,仔細檢查輸注裝置是否扭曲或有氣泡阻塞,如有氣泡,用快速分離器將泵分離,把空氣排空再接上。必要時更換輸注裝置及部位。如出現高血糖時遵醫囑處理。

3 討論

3.1 評價

(1)知識評價:通過討論或提問了解患者對糖尿病有關知識掌握情況;(2)技能評價:以患者能演示胰島素泵注射方法;(3)態度和行為評價:以患者出院后就診次數以飲食配合及血糖控制水平。

3.2 健康教育

對因知識缺乏引起的焦慮和擔心的患者進行健康教育可以起到明顯的輔助心理治療作用,在教育中發現文化程度高的患者比較容易解除恐懼,也比較容易掌握使用方法,而文化程度較低的患者需在護士規范操作指導下才能學會使用,采取重復指導和強化記憶,患者經過1周后均能自我操作。指導患者如何監測血糖時,患者比較緊張,主要表現為睡眠差、擔心夜間低血糖發作。因此,需因勢利導,輔以精神療法。對患者掌握的低血糖預防知識給予肯定,講解置泵后3～5d為胰島素劑量調整期,血糖波動明顯是正常過程,不必驚慌且夜間有護士24h值班,會隨時巡視病房,有任何不適立即按呼喚器或低血糖發作時先食用適量糖果與點心。以消除病人緊張情緒與顧慮。本組病例中3例置泵后3d夜間發生心慌、乏力、饑餓感等癥狀,經少量進食后很快糾正。1例空腹血糖＞12.3mmol/L,予每2～4小時監測血糖及尿酮,調節輸注設定及采用注射法注射1次大劑量胰島素(按醫囑),未出現低血糖。PlusVl00型胰島素泵是現今臨床治療糖尿病比較高新尖的方法,具有比傳統注射器注射胰島素減少用量、縮短治療天數、減少并發癥的優點。在治療前護士根據病人的具體情況、在病人參與的情況下,提供全面整體連貫系統的護理服務,充分體現了以病人為中心的整體護理,取得了良好的效果。