胸骨后甲狀腺腫40例臨床診治分析

南一權

(遼河油田婦嬰醫院外科 遼寧盤錦 124010)

胸骨后甲狀腺腫是較常見的上縱隔占位性病變,它是指甲狀腺體積的50%以上低于胸骨上切跡下3cm或胸骨上緣以下。臨床上分為3種類型:I型為完全胸骨后甲狀腺腫;II型為完全型胸骨后甲狀腺腫;Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫多是良性病變,甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫占大多數、可伴發癌變或甲狀腺功能亢進癥,但也有5%～15%為甲狀腺惡性腫瘤。雖然胸骨后甲狀腺腫物發生率低,但其發病部位比較隱蔽,解剖結構非常復雜,給臨床診斷和治療帶來較大困難,現將我院近2年來診治的40例胸骨后甲狀腺腫病人診斷與手術治療作一分析,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取對象為2008年7月至2010年3月我院診治的胸骨后甲狀腺腫患者共40例,其中男12例,女性28例;年齡23～76歲,平均57.7歲;病程7d～32年,平均8.3年。患者臨床表現分布:感覺明顯的喘憋、呼吸困難24例,頸部包塊者31例,聲音嘶啞者4例,上腔靜脈梗阻2例,吞咽困難者6例,甲狀腺機能亢進者8例,體格檢查時未發現任何癥狀者6例。

1.2 輔助檢查方法

本研究對選區的40例患者均行正側位胸部X線片,22例患者行胸部CT,28例行同位素顯像,12例行胸部體層攝像,10例行胸部B超,4例行MRI,3例行食道鋇餐檢查。診斷結果顯示為32例為墜人性胸骨后甲狀腺腫,4例為胸內異位甲狀腺腫,所有腫大的腺體均位于前上縱隔。左側16例,右側15例,雙側9例。其中良性病變者33例,惡性或合并惡性病變者7例。

1.3 臨床治療方法

40例病例均行外科手術治療,手術方法:(1)患者經氣管插管靜吸復合麻醉后,肩下墊枕,頸后伸位。(2)采用經頸部低位領形切口,常規暴露甲狀腺后,首先結扎切斷患側甲狀腺上動、靜脈,處理甲狀腺中靜脈。(3)向上牽拉甲狀腺,用手指沿腫物包膜做鈍性游離,逐步將甲狀腺腫塊下極上抬,將胸骨后甲狀腺腫拉至頸部,然后向前翻轉,解剖患側喉返神經后,在直視下處理甲狀腺下極血管,切除腫物。對于腫物較大或復發病例者,將胸骨后甲狀腺腫提拉到頸部有一定困難,可行領形切口加正中胸骨劈開。

2 結果

診斷治療后隨訪結果顯示,40例患者中33例患者行單純頸部領形切口,7例行領形切口加正中胸骨劈開。術后并發癥出現聲音嘶啞者6例,氣管軟化行氣管切開2例,出血3例,一過性甲狀旁腺功能低下2例，術后治療無效死亡1例。

3 討論

3.1 胸骨后甲狀腺腫的診斷

胸骨后甲狀腺腫患者多為女性,且以老年婦女居多,早期臨床癥狀不明顯,進展緩慢,病程遷延長[1]。胸骨后甲狀腺腫臨床表現主要為頸部腫塊壓迫氣管而致的呼吸困難,出現吞咽困難和上腔靜脈壓迫也較常見,其嚴重程度取決于腫塊的大小及部位等。如腫瘤內急性出血可引起急性呼吸道梗阻,需緊急氣管切開。大多數患者體格檢查頸部可捫及腫塊,少數患者無明顯癥狀,很難被早期發現出來。目前,甲狀腺腫的臨床診斷尚無統一標準,輔助檢查方法以胸部X線為首選,X線診斷結果通常可見上縱隔增寬或前上縱隔橢圓形陰影,陰影內有鈣化點等;同位素檢查可幫助確定患者腫塊是否為甲狀腺組織,也可了解其大小、位置及有無繼發甲亢的熱結節;多層CT檢查則可以更加詳細地了解腫塊情況;B超檢查可以明確腫塊是囊性或實性;核磁共振檢查則可以幫助了解患者腫塊與周圍大血管的關系。

3.2 胸骨后甲狀腺腫的治療

胸骨后甲狀腺腫臨床病程緩慢,部分患者可以遷沿數十年。但由于本病容易出現壓迫癥狀,且有惡變傾向,以及可繼發甲狀腺功能亢進等。因此需要早發現、早診斷、早治療,患者一經確診,均應手術治療[2]。目前常見的手術方式主要有頸部低位領形切口術、頸部低位領形切口加胸骨正中劈開術、開胸手術等。但胸骨后甲狀腺腫手術后并發癥發生率較高,主要并發癥包括喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷和術后出血等。本研究對40例患者按常規在術中解剖分離喉返神經,所以喉返神經損傷率很低。術中牢固結扎甲狀腺血管、嚴密縫合甲狀腺被囊,可有效防止患者術后出血。在術式選擇上,本研究認為胸骨后甲狀腺腫采用經頸部人路手術安全、省時,效果良好,建議對于胸骨后甲狀腺腫的患者,因先采用頸部人路手術。當手術中患者腫物與縱隔內組織粘連嚴重時,再考慮行胸骨劈開或開胸手術。

[1]HedayatiN,McHenryCR.The clinicalpresentation and operativem an-agement ofnodularand diffuse substernal thyroid disease[J].Am Surg,2002,68(3):245～251.

[2]Latteri S,Saita S,Potenza E.Intrathoracic goiter:experience with 61 surgically treated cases[J].Chir Ita,2000,52(2):139～145.