探討微創手術治療高血壓腦出血的療效①

范偉 周洪倫 王凱 王敬華 刁文麗

(西豐縣第一醫院 遼寧西豐 112400)

高血壓性腦出血是中老年人的常見病。傳統的內外科治療病死率、致殘率高,行微創手術治療能明顯降低病死率及病殘率。本院自2008年1月至2010年3月應用微創手術治療高血壓腦出血84例取得了滿意的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例中男49例,女30例,年齡41～76歲,均有高血壓病史,均經CT確診,血腫位于基底節區者48例,丘腦者16例,大腦半球15例,半破入一側腦室者45例,兩側腦室者23例,其中第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型者11例,出血量最大者76mL,最少者35mL,平均43mL,發病至手術時間最短者2h,最長者2d。

1.2 手術方法

(1)血腫穿刺引流術,CT下定位,選擇CT圖像上血腫最大的層面,以血腫外層離顱骨內板最近處為鉆顱部位,持電鉆鉆穿顱骨,將腦引流管置入血腫腔內,用5mL注射器抽吸出部分碎小血凝塊,繼續吸血腫。抽吸動作強調緩慢、間斷、無阻力化、只排血、不損傷正常腦組織,首次清除血腫量并非越多越好,更不要求全部徹底清除血腫,尤其對發病時間段和小血腫的患者更要注意,以免造成繼發性出血活損傷腦組織。腦室穿刺引流術方法,取眉弓上8～9cm或鼻根部11cm、中線旁開2～2.5cm為穿刺點,在電鉆鉆穿顱骨,刺破硬腦膜后取引流管,于穿刺點向兩外耳道假象連線進管4～6cm,即見血性腦髓液流出,接引流袋。特別注意:所有操作都要在無菌條件下進行,不然有引起顱內感染的危險。

2 結果

術后1～3d內復查CT,血腫清除率30%～50%43例(54.4%),≥50%32例(40.5%),再出血4例(5.1%)。以患者3個月以上日常生活能力(activity of dalily living,ADL)分為5級,ADL1:完全恢復日常生活;ADL2:部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活;ADL3:家庭生活需要人幫助,拄杖可行走;ADL4:臥床不起,但保持意識;ADL5:植物生存狀態。

3 討論

3.1 微創手術的優點

高血壓腦出血好發于中老年人,多年老體弱,傳統的內外科可治療病死率、致殘率高,住院時間長。微創手術治療簡單醫學,操作簡便,腦損傷輕微,手術時間短,很快達到降低顱內壓、解除血腫壓迫、改善腦脊液循環、減輕腦血管痙攣的目的。有報道,非手術治療高血壓腦出血病死率在40%～70%,近10余年來,隨著微創手術治療的普及,療效不斷提高,死亡率明顯降低至3%～33%,而且高齡、體弱、病重患者也易于耐受微創手術。

3.2 手術適應證

(1)腦葉出血≥30mL;(2)基底節區出血≥30mL;(3)丘腦出血≥10mL;(4)小腦出血≥10mL;(5)腦室內出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;(6)顱內血腫出血量雖然未達到手術指證的容量,但出現嚴重神經功能障礙者[2]。

3.3 手術時機的選擇

高血壓腦出血患者何時行微創手術治療為最佳時機還有爭論。目前主張早期最好在發病6～8h后盡早進行,但對發病6h內出現深昏迷或腦疝患者,應立即微創手術降低顱內壓搶救生命。我院針對6～8h內出現腦疝或深昏迷的患者馬上進行手術,這樣可明顯降低病死率(12.6%)對于昏迷較淺或肢體癱的患者我院均在12～72h內進行手術,再出血率明顯降低,療效確切。

3.4 術后處理

血腫腔先行低位引流,以后根據殘血量來調整引流管的高度;注意保持引流管通暢,若出現堵塞,要及時沖洗,必要時重新置管引流。本院全部病例均根據血腫殘血量,通常在術后12h左右經引流管注入,每日1～2次,每次3～5萬u,灌注后夾閉引流管,2～4h后開放,復查頭部CT根據引流管的位置或調管再行注射,連續3～5次,示病人血腫量一般于術后5～7d拔出引流管。術后控制血壓是防止在出血的關鍵。

綜上所述,微創鉆顱血腫穿刺、腦室穿刺引流治療高血壓腦出血簡單易行,手術時間短,腦損傷輕微,盡早使用能明顯降低致殘率及致死率,縮短住院天數,降低住院費用,有明顯的經濟利益和社會效益,適用于基層醫院特別是開顱手術不成熟的縣級醫院。

[1]王一鏜.現代臨床急診醫學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002.

[2]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003.