手術(shù)護理記錄中存在的問題及對策

楊 莉

重慶市第三人民醫(yī)院手術(shù)室（400014）

手術(shù)護理記錄是巡回護士對手術(shù)患者的一般情況、術(shù)中護理情況及所用器械和敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束時及時完成，放于病歷內(nèi)保存。手術(shù)護理記錄是重要的法律文書，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。而在臨床工作中，由于各種原因，手術(shù)護理記錄的書寫存在一些問題。筆者對重慶市第三人民醫(yī)院手術(shù)室2009年1月至3月的300份手術(shù)護理記錄存在的問題進行分析，并提出對策，報道如下。

1 存在的問題

1.1 缺項、記錄不全

如進行了留置導尿、物品清點等操作，卻沒有相應的記錄。對患者的一般情況如體質(zhì)量、藥物過敏史等未記錄。

1.2 手術(shù)護理記錄與麻醉記錄內(nèi)容不一致

例如1例顱腦外傷行去骨瓣減壓+硬膜下血腫清除術(shù)的患者的意識狀態(tài)，麻醉記錄為昏迷，護理記錄為清醒。又如1例行輸卵管切除術(shù)的患者的入室時間，麻醉記錄為9：00，護理記錄為8：30。

1.3 記錄缺乏真實性

如護士在接送患者時，沒有仔細檢查患者的皮膚情況，在患者皮膚完整性受損時，仍記錄為完好，導致交接不清，引起糾紛。

1.4 滅菌指示卡、植入物、輸入血液制品標識漏貼或脫落

在搶救患者或工作較忙的時候容易發(fā)生。

1.5 未簽名或代簽名

對簽名所要承擔的相應法律責任沒有充分的認識，具體表現(xiàn)為忘記在簽名欄內(nèi)簽名或器械護士叫巡回護士代替書寫簽名。

1.6 字跡潦草、不清楚，錯別字，涂改、刮擦 在下筆書寫前未經(jīng)過認真思考，書寫隨意，出現(xiàn)書寫錯誤時，用刀片刮掉甚至直接在錯誤處涂改。

2 原因分析

2.1 缺乏法律意識

由于護士對護理記錄的重要性認識不足，缺乏法律意識，尤其對新形勢下的舉證責任責任倒置感悟不深[1]。對有可能引起醫(yī)療糾紛的因素認識不夠。

2.2 工作態(tài)度不嚴謹，缺乏責任心和敬業(yè)精神

對護理記錄的重要性認識不足，書寫時粗心大意[2]。總認為寫只是一種形式，而做才是內(nèi)容，重視護理操作，而忽視書寫護理記錄。

2.3 知識面窄，專業(yè)水平低 缺乏主動學習的精神，沒有認真學習書寫標準，對如何正確書寫沒有把握。

2.4 缺乏有效溝通

包括醫(yī)患溝通和護患溝通。

3 對 策

3.1 強化法律意識

組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》及護理行為的主體資格、護患雙方的民事權(quán)利和民事義務、護理行為應遵循的基本原則、監(jiān)護人的順序和責任、護理人員倫理原則[3] 等相關(guān)法律知識。增強護士的法制觀念，做到知法、懂法、守法，在維護患者權(quán)益的同時也保護自己的權(quán)益。

3.2 注重職業(yè)素質(zhì)教育

培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和實事求是的工作態(tài)度[4]。嚴格遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，保證書寫質(zhì)量。

3.3 質(zhì)量控制

由專人負責檢查書寫質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析整改。必要時給予一定的經(jīng)濟處罰，起到警示作用。

3.4 加強培訓，提高護士業(yè)務水平

制訂統(tǒng)一的書寫標準，組織全科護士學習。每月定期討論，相互交流書寫經(jīng)驗，不斷提高書寫水平。

3.5 加強有效溝通

3.5.1 加強護患溝通

與患者多交流，取得患者對護士的信任，提高收集資料的真實性，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題[4]。

3.5.2 加強醫(yī)護溝通

對關(guān)鍵性的數(shù)字及語句與醫(yī)師溝通后再記錄。發(fā)現(xiàn)記錄不一致時，應及時與醫(yī)師核實，保證醫(yī)護記錄的一致性[4]。

[1] 田丹生.護理工作中潛在法律問題和對策[J] .中國護理管理,2005,5(1)：14-16.

[2] 王紅艷,雷玉華.探討護理記錄書寫中存在的問題及防范對策[J] .現(xiàn)代護士進修雜志,2008,7(18)：83.

[3] 毛煥龍,王春梅.提高護理記錄質(zhì)量管理措施探討[J] .護理學雜志,2004,19(15)：38-39.

[4] 古今穎.護理記錄缺陷的原因分析及改進對策[J] . 護理學雜志,2006,21(10)：7-8.