剖宮產術后切口妊娠的臨床分析

袁 彩

云南省大理州人民醫院婦產科（671000）

剖宮產后切口妊娠是一種罕見的剖宮產遠期并發癥之一。有剖宮產史的婦女再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，導致子宮切除；行人工流產時則易發生術中大出血，危及生命。本文回顧性分析了大理州人民醫院2008年12月至2009年2月收治剖宮產后子宮切口妊娠4例患者的臨床資料，以了解其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大理州人民醫院2008年12月至2009年2月共收治子宮下段剖宮產切口妊娠患者4例，平均年齡31歲（23～36歲），平均孕次 4.7次（2～10次）。4例均接受過一次子宮下段剖宮產術，手術距本次妊娠時間平均 7年（2～11年）。

1.2 臨床特征

表現為停經后不規則陰道流血，或人流術后不規則流血，婦檢子宮增大，前壁下段突起，壓痛。超聲提示子宮前壁下段占位回聲。

1.3 治療

1例用米非司酮及甲氨蝶蛉（MTX）藥物殺胚治療，胚胎死亡后行B超引導下清宮術；1例行妊娠部位病灶切除術，保留子宮；1例行子宮切除術；1例行剖腹探查，直視下經陰道吸刮術。全部病例均治愈出院。

例1：患者23歲，2年前行剖宮產。因停經64d，陰道流血5d，發現盆腔包塊4d入院。婦檢子宮增大如孕3+個月，右側角突出，壓痛。右下腹臍恥之間觸及一實性包塊約5cm×5cm×6cm大小，壓痛。彩超提示：①子宮前壁下段切口妊娠？②胚胎存活（大小如孕8周）。③宮腔內大量占位回聲。右髂窩少積液聲像。THCG＞50000mIU/mL。診斷：子宮切口妊娠。給予MTX 70mg隔日肌內注射1次，同時給予每日口服米非司酮片100mg，四氫葉酸（CF）解毒。9d后復查B超提示仍有胎心博動，在B超引導下行孕囊穿刺注入MTX 30mg，3d后復查彩超回報：胚胎死亡，復查THCG降至5426.9mIU/mL。在B超引導下行刮宮術，術后復查THCG降至正常范圍。病檢回報：胚胎絨毛組織。

例2：患者31歲，因人工流產術后不規則陰道流血40d入院。患者40d前因早孕48d在當地醫院行“人流術”（具體不詳），術后一直陰道流血，淋漓不凈，無腹痛腹脹。剖宮產術后8年。婦檢子宮增大如孕70+d，前位，前壁突出，壓痛，形狀不規則，彩超提示：宮腔下段及前壁下段實質占位回聲—子宮切口妊娠。THCG 30.6mIU/mL。診斷：子宮切口妊娠。患者已生育過，要求開腹行子宮切除術。術中見子宮與膀胱、前腹膜致密粘連，分離粘連后見子宮前壁下段有一約4cm×4cm×5cm大小的包塊突起，質軟。切除子宮送病檢，結果回報：子宮切口瘢痕處查見退變胎盤絨毛組織。術后復查THCG18.2mIU/mLL，1周后正常。

例3：患者36歲，因人工流產術后陰道不規則流血26d入院。剖宮產術后8年，26d前在外院因“早孕”行人流術，術中出血多，量約600mL，刮出組織約25g。術后一直陰道流血，1d前陰道流血量增多。婦檢子宮輪廓大，前壁下段突起，壓痛。B超提示：宮頸內口處探及3.9cm×3.2cm×3.4cm實質性不均質回聲區，距宮頸前壁漿膜層最薄處0.4cm，后壁漿膜層最薄處0.8cm，血流信號豐富，超聲診斷：宮頸內口處異常回聲（剖宮產切口處妊娠可能）。血THCG537mIU/mL，診斷：子宮切口瘢痕處妊娠。行子宮下段瘢痕處橫形切開，見陳舊性紫褐色組織。送病檢回報：（子宮峽部）見胎盤組織伴部分絨毛變性，術后復查THCG降至64.7mIU/mL。

例4：患者35歲，剖宮產術后11年，因惡心、嘔吐、腹痛12d，B超發現“剖宮產切口妊娠可能”1d入院。婦檢子宮前位，質軟稍大。B超提示：①早孕6+周；②剖宮產切口妊娠可能。胚囊距剖宮產切口處漿膜層0.33cm。THCG 4956mIU/mL，考慮保守治療風險較大，隨時有絨毛穿透宮壁引起大出血可能，向患者及家屬告知病情后要求開腹手術。術中見盆腔組織器官粘連廣泛，子宮增大約12cm×8cm×5cm大小，前壁左則峽部微隆起，經陰道直視下行“人流術”，刮出絨毛樣組織約10g，局部注射MTX 55mg，病檢回報（宮腔）胎盤絨毛組織，術后復查THCG 696mIU/mL。

2 討 論

2.1 發病因素

妊娠胚囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處是一種少見而危險的情況，隨著妊娠的進展，有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及生命。因此，早期診斷及時處理至關重要。剖宮產切口妊娠可能與子宮愈合不良、瘢疤寬大有關[1]。

2.2 臨床特點

多數表現為停經后陰道不規則流血，有的表現為人流術后陰道不規則流血，大多數被誤診為早孕或難免流產而行刮宮術。術中術后發生陰道大出血，誤診為人流不全而反復清宮，增加感染及子宮穿孔的風險。也有病例報道，妊娠可持續至孕中、晚期，足月活產[2]，但也僅屬個例。對切口妊娠者仍需盡早終止妊娠，切不可報有僥幸心理繼續妊娠下去，以防意外發生[2]。B超對切口妊娠的早期診斷很重要，子宮切口妊娠的超聲檢查可見宮腔內或子宮頸管內無妊娠囊，子宮峽部前壁有回聲不均之包塊，膨出明顯，且包塊凸向宮腔內，有胚芽時可探及血流博動，通常肌層內妊娠還多伴有胎盤的植入，彩超多普勒可見血流信號豐富。隨著宮鏡技術的發展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平[3]。本組結果提示，以下幾點有助于臨床早期診斷：①有子宮下段剖宮產史的婦女；②停經后陰道少量不規則流血；③陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上1/2空虛，宮頸管內亦無胚囊，子宮峽部原手術瘢痕處可見胚囊附著并向內膜面隆起，局部血流豐富。少數患者胚囊變形或種植于瘢痕組織內，胚囊與膀胱之間子宮肌層菲薄。

本病應主要與宮頸妊娠和宮頸峽部妊娠鑒別。宮頸妊娠時宮頸膨大如桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于頸管內，即在子宮頸內口水平以下。宮頸峽部妊娠患者可無剖宮產史，可能有多次人流史，宮頸形態正常，子宮下段膨大。妊娠早期超聲提示胚囊可著床于峽部前壁與后壁。

3 治 療

對有剖宮產史的婦女再次妊娠有流產癥狀時，宜先行陰道超聲或宮腔鏡檢查以明確胚囊著床位置，觀察胚囊與膀胱間肌層厚度。擬診子宮瘢痕處妊娠者不宜立即行清宮術，可先行MTX治療以抑制滋養細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，待胚胎死亡，血HCG下降至正常或接近正常水平，陰道超聲檢查子宮局部無血流信號后在B超監護下行刮宮術，術后再輔以藥物治療，否則有可能導致不能控制的大出血。在處理時應根據患者年齡，有無保留生育功能要求，在藥物治療不能達到效果時，可經腹子宮瘢痕妊娠病灶切除并修補子宮，在有技術條件和設備的醫院還可以行腹腔鏡監護下宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除并修補子宮，術后輔以MTX和（或）米非司酮治療。米非司酮可用于抗早孕及異位妊娠治療，米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性從而使絨毛組織發生退變，脫膜組織發生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，若同時配合MTX有協同作用。必要時切除子宮。由于該病患者較年輕，應盡量爭取藥物治療加刮宮術，避免切除子宮。血HCG的測定可作為切口妊娠的主要輔助 診斷指標，并在治療過程中起監測治療效果的重要方法之一[4]。

[1]邵溫群,鄭雯,石一復.剖宮產術后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(6):366.

[2]關佳,劉玉臣,劉穎嫵.剖宮產后子宮切口妊娠至足月活胎1例[J].中國現代醫生,2008,46(13):138.

[3]李瓊,馮淑英,李小毛.子宮剖宮產疤痕妊娠中宮腔鏡的應用[J].中國內鏡雜志,2009,15(1):82.

[4]丁霞,石剛,楊太珠. .剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產科雜志,2008,22(5):307.