心包腔內置管并注射順鉑治療惡性心包積液

尚春迎

一般來說，心包積液的出現時腫瘤患者的臨終表現。據統計，癌癥患者的5%～12%發生心臟及心包受侵只有15%的心包轉移患者發生心包填塞癥。預后差，目前尚缺少特殊有效的治療方法。遼陽市中心醫院腫瘤科自2002年2月至2008年10月，采用心包腔內置管間斷抽液后注射順鉑治療惡性心包積液24例，取得較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女6例，年齡46～65歲，中位年齡56歲。全部病例均有明確的病理診斷。其中肺癌16例（鱗癌6例、腺癌8例，小細胞未分化癌2例）、乳腺癌8例。臨床主要表現為胸悶、氣喘、呼吸困難，體征有頸靜脈怒張、心音低而遙遠、心濁音界增大、肝大、雙下肢水腫等。

1.2 治療方法

由于每次心包針吸穿到抽液注藥給患者帶來不便，且有一定危險性。近年來多采用心包內置管引流術。心包穿刺時對患者進行心電監測，觀察心率、心律變化。患者采用半臥位，選好穿刺點，局部皮膚 常規消毒、鋪巾、局麻后，術者左手固定皮膚，右手持穿刺套管針；穿刺方向指向左乳頭，套管針與胸壁約成15～30°，邊進針邊點壓抽吸，一旦進入心包腔，即見不凝液體涌入針筒，確認回流順暢，從注射器內蕊中央孔送入導絲20～30cm，保留一部分導絲在體外，推出穿刺套管針，再循導絲送入中心靜脈導管10～15cm，一邊推出導絲，一邊關上導管上所帶的控制夾，接上引流袋，打開控制夾。控制引流速度，抽出心包積液約100mL后將順鉑30～50mL溶解于生理鹽水20～40mL內緩慢推入心包腔內。注藥后關閉控制夾，擰上肝素帽。有惡心、嘔吐時用昂丹司瓊及胃復安止吐。

1.3 療效判定

依據美國JB?布洛克惡性心包積液有效控制標準評定療效，①完全緩解（CR）：心包積液消失持續≥30d或心包填塞癥狀完全消失＞30d，臨床癥狀完全緩解。②好轉（PR）：心包積液部分消失持續＞30d。③無效（NC）：心包積液無明顯減少，心包填塞癥狀無緩解甚至加重。總有效率為CR+PR。

2 結 果

2.1 臨床療效

所有患者均一次穿刺成功。24例中CR 5例（19.23%），PR 14例（61.53%），總有效率（CR+PR）為80.76%，多數患者經治療后近期生活質量改善。

2.2 毒副反應

主要為惡心、嘔吐、厭食等消化道反應，一般為 I～Ⅱ°，骨髓輕度抑制，少數患者伴有胸痛。無休克、急性肺水腫、心肌損傷、肝腎功能損害等反應。

3 討 論

一般來說，惡性心包積液的出現是腫瘤患者的臨終前表現[1]，由于心包積液的存在，易導致心包填塞。患者常常不能平臥，出現胸悶、氣喘、呼吸困難、肝大、下肢水腫等癥狀體征，嚴重影響患者的生存質量。因此，迅速有效地控制心包積液較治療原發病更為迫切[2]。中心靜脈導管非常柔軟，不容易刺破心室以及損傷冠狀動脈引起急性心包填塞，操作比較簡單；對于中到大量的心包積液，經過超聲定位后在床旁就可以操作；中心靜脈導管可長時間留置，用于引流及心包內注射藥物，避免反復的心包穿刺，創傷非常小。由于惡性心包積液增加迅速，單純抽液、引流不能有效控制。我們采用小劑量順鉑心包腔內注射取得了較好療效。心包腔內置管間斷抽液可以較徹底地排凈積液，在短期內改善心臟搏出量和循環血量，緩解心包填塞癥狀，減少了患者的痛苦，且避免了多次反復穿刺及創傷和感染的機會。順鉑為合成的鉑類金屬絡合物，作為廣譜的抗腫瘤藥在實體瘤中廣泛應用，在很多常見實體瘤的治療中的地位日顯重要。其作用機制是與DNA結合形成交叉鍵，而失去功能不能復制。順鉑是一廣譜的抗腫瘤藥物，治療腫瘤的作用已經得到公認[3]。此外，腔內化療有明顯的藥代動力學優越性，腔內藥物濃度峰值和濃度時間曲線下降面積都遠高于血漿藥物濃度，并且腔內給藥約60%吸收至體循環后可再次進入腫瘤組織，從而對腫瘤細胞產生相加作用，使積液減少[4,5]。本組患者近期有效率80.76%，平均生存4.5個月，1例CR患者心包積液消失后雙胸腔積液隨之消失，隨訪10個月內無復發。

綜上所述，我們認為在彩超引導下心包腔內置管間斷抽液并注入順鉑是治療惡性心包積液安全、有效和簡便的治療方法，值得在臨床推廣使用。

[1]孫燕.內科腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2001:261.

[2]湯釗.現代腫瘤學[M].2版.上海:上海醫科大學出版,2000.

[3]韋娜,糜漫天,張乾永,等.洛伐他汀MCF-7細胞核轉錄因子和細胞周期調控蛋白表達的影響[J].中華腫瘤雜志,2003,25(4):332-334.

[4]史彥筠,孫立軍,關小萱,等.改良式細導管引流在惡性胸腔積液中的應用[J].中國當代醫藥,2008,15(21):67-68.

[5]周雪峰,潘驥群,陳衛宏,等.經皮心包腔內置管化療治療惡性心包積液[J].臨床腫瘤學雜志,2005,10(1):97-98.