高齡患者急性化膿性膽管炎的診治（附46例報道）

季東宏

老年急性化膿性膽管炎患者，往往發病迅速，并發癥多，病情危重，病程進展快，治療難度大，風險高。如何正確把握手術時機和方法是其得到合理治療的關鍵。本文總結2005年6月至2009年6月在臨沂羅莊中心醫院住院治療的70歲以上急性化膿性膽管炎46例臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者46例，男28例，女18例，年齡70～88歲，合并高血 壓30例（65%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例（41%），糖尿病8例（17%），慢性支氣管炎12例（26%）。

1.2 臨床表現及體征

主訴依次為中上腹或偏右疼痛、惡心、發熱者42例（91%），黃疸者43例（93%），伴休克征象者26例（56%），伴精神癥狀者7例（15%），腹肌緊張17例（40%）。

1.3 實驗室檢查

均行血常規、肝功能、淀粉酶及彩超、CT檢查、血WBC均不同程度增高，淀粉酶增高者12例（26%），膽石癥38例（82%），膽道腫瘤者8例（18%），均系肝內外膽擴張，胰腺形態改變6例（13%）。

1.4 治療

所有患者均按受手術治療，其中發病24h內行手術治療28例（61%），1～5d內手術治療18例（39%），行膽囊切除、膽總管引流32例（70%），膽總管十二指腸吻合8例（17%），膽囊空腸Roux-Y吻合5例（11%），內囊造口術1例（2%），治愈44例，死亡2例，均死于MODS。

2 討 論

2.1 高齡急性化膿性膽管炎患者，其生理功能下降，抗病能力差，免疫功能下降，對炎癥的應激反應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往比實際病理改變輕，故在疾病十分嚴重的情況下，腹部體征往往輕微，WBC及體溫升高有時不十分明顯，且高齡患者多伴有心血管、呼吸系統疾病及糖尿病等。給病情判斷及手術決策帶來困難。

2.2 手術時機的選擇

隨著醫學技術的發展，年齡已經不再是是否手術的決定因素，但老年人合并的心血管疾病會對手術產生不利影響，甚至成為手術禁忌證[1]，故應爭取在患者情況最佳狀態時再行手術。本組病例均有并發癥，且多的有3種以上并發癥，加之多器官功能退化，儲備功能下降，應激代償能力不足，這些都是手術和術后恢復的不利因素。只要患者的病情允許，盡可能術前進行充分的準備，加強對并存疾病的控制和治療，提高患者耐受手術刺激的應激能力，減少術后并發癥。即患者處于生理極限狀態時，先進行有效的治療，使患者度過急性反應期以后，再實施有效的確定性手術，這樣可以減輕手術和麻醉引起的額外創傷，降低手術并發癥的發生率，提高患者的存活率。但只要患者的血壓比平時正常時下降，精神狀態淡漠，考慮有早期休克表現，仍應盡早手術治療[1]。

2.3 手術方法

我們體會手術應力求簡便、徹底，根治病灶，通暢引流，術中注意輕柔操作，應遵循盡量簡要手術操作，縮短手術時間，減少手術打擊，解決危及生命的主要問題的原則。如老年患者狀態無法耐受手術及麻醉打擊，可選擇暫時性姑息手術，給以后治療創造機會，本組1例重癥患者，先行單純膽囊造口術減壓，給患者獲得了生存的機會。但若術中病情穩定，患者耐力好，應力爭完成根治性手術。本組患者中8例行膽總管十二指腸吻合術，5例行膽囊空腸吻合術，均獲得良好的效果。

2.4 重視并發癥的防治

早期以預防應激性潰瘍和膽源性胰腺炎為主，高齡患者多合并多種慢性病，需加強監護，改善心、腎功能，控制血糖，術后保證呼吸道通暢，加強供氧，對呼吸功能不全的患者，可早期應用呼吸機輔助呼吸。應鼓勵早期活動，對預防術后肺部感染，下肢深靜脈血栓形成等也非常有利。

[1]表聯文.老年心血管系統病理生理改變及常見心血管疾病圍手術期處理[J].中國實用外科雜志,2008,(2):97.