重談“女子以肝為先天”

莫子華 陳景潔

腎為先天之本，脾為后天之本，此為人所共知。自葉天士提出“女子以肝為先天”后，附和者甚眾，而有了女子肝、腎兩先天之爭。對女子以肝為先天一說言肝而不言腎，我們認為是錯誤的。究竟兩先天的涵義如何界定，二者又有什么關系，筆者從相關的概念入手，對此進行考釋。

“腎為先天之本”是腎藏象理論的重要內容，是中醫學約定俗成的概念?？计湓戳鳎乓颉鹅`樞本神》云“腎藏精”；同時于《內經》一書中又有“夫精者，生之本也”（《素問金匱真言論》），“生之來，謂之精”（《靈樞本神》），“常先身生，是謂精”（《靈樞?決氣》)以及“人始生，先成精，精成而腦髓生”（《靈樞經脈》)等記載，后人據此將人體先天之精寄存之處定位于腎而有了“腎為先天之本”之稱。繼《內經》后，《華氏中藏經卷中論腎臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦云“腎者，精神之舍，性命之根”，再一次突出強調了腎在機體中的重要地位。至明?李中梓《醫宗必讀》一書出，更有“腎為先天本脾為后天本論”一篇，認為“先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源；……腎何以為先天之本？蓋嬰兒未成，先結胞胎，其象中空，一莖透起，形如蓮蕊，一莖即臍帶，蓮蕊即兩腎也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五臟既成，六腑隨之，四肢乃具，百骸乃全?！瓔雰撼跎葍赡I，未有此身，先有兩腎，故腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰，先天之本在腎。”

“女子以肝為先天”可見之葉天士《臨證指南?淋帶案》，其中有“女科病，多倍于男子，而胎產調經為主要?！瓘淖蠖?，女子以肝為先天也”之語。同時秦天一對葉氏調經理論進行總結之語中說：“今觀葉先生案，奇經八脈，固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯，木病必妨土，故次重脾胃?！焙笫蕾澇刹⒁么苏f者不乏其例。

女子究竟是以腎為先天，還是以肝為先天，兩派醫家各執一詞，眾說紛紜。名正而言順，名不正則言不順，要判斷孰對孰錯，首先需弄 清楚“先天”的定義。先天有下述幾種含義：①謂先于天時而行事，有先見之明。②謂與生俱來，先于感覺經驗和直接實踐。③指人或動物誕生前的胚胎時期。④指宇宙的本體，萬物的本原。⑤指伏羲所作之《易》。人的先天，則應是指在胚胎時期就已存在，并先于人身而形成，與生俱來的物質，亦即本原。符合這一標準的，只有腎臟當之無愧，肝臟并不具備這些特點。女子也是人的一類，當然也以腎為先天。其實，這個問題的答案顯而易見，腎為先天之說本該是毋庸置疑的，但奇怪的是總有一部分醫家持錯誤意見，皆因他們概念不清、邏輯欠嚴密所致。下面從8個方面具體論證：

一、關于先天之精與生殖之精的關系問題，中醫學理論中比較公認的看法是：先天之精即生殖之精。腎藏精，主生長發育與生殖。新生命的形成首先在于腎氣盛、天癸至、陰陽和而形成子代生命最原始的功能物質——精。男女兩精交媾，稟受于父母的先天之精即藏之于腎，腎精氣化為腎氣，在腎氣作用下胎兒發育生長。機體存在由腎精開始，在腎氣激發下，逐漸發育出其他臟腑、經絡、三焦、髓骨、筋肉皮膚，同時腎氣沿三焦自下而上運行全身，推動著機體各臟腑器官的功能活動。綜上所述，人受父母生殖之精藏于腎而有此身，腎藏先天之精，為生命之源，故曰腎為先天之本。

二、腎為封藏之本，主藏精，其所藏精氣包括“先天之精”和“后天之精”。先天之精是稟受于父母的生殖之精，它與生俱來，是構成胚胎發育的原始物質，即《靈樞本神》所謂“生之來，謂之精”。后天之精既包括通過脾胃運化功能產生的水谷精氣，又包括臟腑（包括肝）生理活動過程中余剩的臟腑精氣。先后天之精雖來源不同，但均歸藏于腎，在腎中相互依存，相互為用，密切結合組成腎中精氣。先天之精必須得到后天之精的不斷充養，才能發揮其生理功能；后天之精的化生，又依賴于先天之精的支持，二者相輔相成，不僅共同主宰著機體的生長發育，還總司著機體的生殖繁育功能，并最終產生了新的生殖之精。肝血賴于腎精的滋養，才能肝木繁盛，滋生有源；腎精也不斷得到肝血化生之精的補充，才能腎水充足，源泉不竭，因此又有“精血同源”之稱。肝從屬于腎，肝之精輔助腎之精對機體起作用，腎的作用是最關鍵的，居首位的。由此可見，腎這一先天的地位不可撼動。

三、《內經》這一傳世巨著確立了中醫學的理論體系，是中國醫藥學發展的理論基礎和源泉，是傳統中醫學醫學理論的奠基作。這是她的權威性。關于腎，《內經》有詳細的描繪，介紹了女子一生的生長發育成長衰老的生理過程：“女子七歲腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@一論述精辟地闡述了女性生殖功能產生和演變的過程，指出了腎對女性生殖功能起重要作用，對后世醫家產生了巨大影響。天癸是人體腎中精氣充盈到一定程度時，腎中真陰不斷充實而化生并成熟的精微物質，源于先天，藏之于腎。腎精是天癸化生的物質基礎，天癸至，方有女子生殖方面的生理功能，由此，女子只能是以腎為先天了。

四、王冰云：“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，說明沖任二脈對于女性生殖功能有重要作用。沖脈與腎脈合而為太沖脈，血海氣血的調勻與蓄溢，直接關系著月經的化生。任脈通盛，才能有月經來潮和孕育的正常。沖任二脈在女性生理中所具有的特殊作用皆受腎主導。王冰注《黃帝內經素問》指出：“任脈沖脈，奇經脈也。腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下，……故腎為沖任之本”。且《難經八難》曰：“諸十二經脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根”。腎為十二經脈之根，毫無疑問也是沖任二脈之根。腎既為沖任之本，則為女子之先天了。

五、婦女病不論經、帶、孕、產、雜，都是生殖系統的病變，胞脈系于腎，五臟中腎與生殖的關系最密切，女子的生理、病理均與腎密切相關，也有學者提出腎虛是婦產科疾病的本質所在。腎為先天之本，元氣之要，腎陰和腎陽是婦女生長發育和生殖的基本物質和功能。故可得出“女子以腎為先天”的結論。

六、女子以肝為先天之說的主要依據是：“女子以血為本”及“肝藏血”、“肝為血?！?。然而腎藏精，精化血，血之資根在于腎，張景岳稱其為“精血之海”，肝血依賴腎精的資助而充實。九九歸一，究其根源，女子仍應以腎為先天。也有中立者解悉為“主張女子以肝為先天者，只是強調肝對婦女生理的重要性”。女性的正常生理功能需依賴雄厚的氣血才能完成，但不能就此夸大肝的作用，“女子以血為主，以肝為養”的說法才比較恰當。正如羅元愷所述：“著重調肝的治法，不等于以肝為先天?！背珜⑽刚摰尼t家，也只是強調脾胃在機體中的重要性，并沒有也不能因此把脾胃抬高到先天的位置，同理也適用于肝。再者，《素問陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！眳抢プ⒃唬骸八枭?，即腎生肝，水生木也”?！澳I”是通過“髓”生養“肝”而體現“母子”關系的，同樣說明先天之終極在腎。

七、人是不可分割的整體，在強調“女子以腎為先天”的同時，并不否認肝、心、肺、脾等臟腑功能協調在女子病患中的重要平衡作用。治療婦科病證，有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之法，肝臟在中年女子病理治療上具有重要地位。這種觀點，實際上來自金元劉河間。劉河間提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆以厥陰論治；天癸既竭，乃屬太陰經也”，把女子的一生根據其不同的生理和病理特點劃分為3個階段以便于臨證診治時有所側重。天癸至到天癸竭這一年齡階段為青壯中年階段，在生理上出現經帶胎產，心理上開始成長成熟，生活上工作學習，接觸社會，七情六淫所致的婦女疾病病機與肝密切相關，側重治肝。這樣的劃分有它的科學性，但側重歸側重，以治腎為大法的根本治則始終不變。如同脾雖被稱為“后天之本”，治腎法仍是后天里所有治法中最重要的一種。與有“先天之本”、“元氣之要”之稱的腎相比，肝的作用仍屬次要，頂多也只能稱其為后天之本。當然，稱肝為“后天之本”也是不正確的。

八、腎藏精，精化血，血之資根在于腎，張景岳稱其為“精血之海”?！夺t學正傳》說到“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經血日以干枯”?？梢?，腎是產生月經的淵源。經血由腎精所化，腎精充盛，血海滿盈，月經如期而來?！夺t學綱目》曰：“調經之本，必先補腎?！备登嘀饕嘀^經水出諸腎，并把腎在月經失調中的機理作了比較全面的發揮，傅氏對腎的重要性的強調和獨具一格的補腎方法及方藥深受后人推崇。“經水出諸腎”的理論體現了腎在月經產生過程中的主導作用，故調經之本在于腎。

婦科門診中月經病約占62%，以治腎為主；其他如不孕、先兆流產的主要病因亦為腎虛，治宜補腎；圍絕經期綜合征更是由于腎氣漸衰，陰陽失調所致，臨床上以調治腎陰陽為大法。以上幾種疾病已占全部婦科疾病的絕大多數，可見婦科臨床運用治腎法多于治肝法。腎在婦科中具有重要的地位，婦科病從腎論治在臨床上取得了良好的療效，治腎法效果遠勝于治肝法?，F代著名婦科醫家如廣東的羅元愷、北京的劉豐五與趙松泉、浙江的裘笑梅、上海的蔡小蓀、湖北的劉云鵬、浙江的唐吉父等，皆認為補腎是婦科病治療中最重要的一種治法?，F代研究表明，中醫腎與內分泌腺體如性腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等相關，并且與下丘腦的神經遞質作用相關，補腎中藥能調節性腺軸的生理功能，提高或改善機體免疫功能。腎為先天之本，男女一理，女子并不例外。何況實際中女性腎虛的比例更高于男性，女性更需要補腎。正氣存內，邪不可干，調補腎虛能增強女性體質，是抗病防病的基礎。

以上8點從不同的角度論證了女子同樣以腎為先天，理由充分，腎為先天之說是站得住腳的。肝為先天所依附的理由經不起推敲，欠說服力，難成定論。部分醫家推崇女子以肝為先天之說，動機不過是為其從肝論治的施治方法尋找理論依據，而把肝的作用理想化。其中如肝主疏泄、肝經走向、女性多情志病等理由確實屬刻意辯護，未免過于牽強附會。

綜上所述，腎為先天之本，男女均以腎為先天。