全直腸系膜切除術(shù)在老年人中低位直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

孟凡杰

自1982年Heald等首先報道并強調(diào)全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）在直腸根治性切除術(shù)中的重要性以來，在直腸癌手術(shù)中，TME已被外科醫(yī)師廣泛接受。2004年1月至2007年12月，我們在55例老年人中低位直腸癌手術(shù)中作TME，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共55例，其中男42例，女13例，年齡40～70歲，平均57歲。Dukes分期：A期15例，B期29例，C期11例。術(shù)后病理：高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌12例，未分化腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)操作在腹膜返折平面上同常規(guī)直腸癌手術(shù)一樣，腹膜返折平面下方按TME原則。直視下，沿直腸后間隙作銳性分離，保護左、右髂腹下神經(jīng)，保持臟層筋膜完整，直至肛提肌水平，在同一間隙向側(cè)前方解剖直至側(cè)韌帶，直腸前方切開腹膜返折后沿Denonvitier筋膜前方作銳性解剖，前下方至盆底肌，兩側(cè)至側(cè)韌帶。沿腹下神經(jīng)追蹤，保護盆叢，切斷直腸中動脈，自下向上環(huán)繞剝離腫瘤下直腸系膜，中段直腸癌直腸系膜切緣≥5cm，下段直腸癌完全剝除。腫瘤下緣2～3cm處夾閉直腸，沖洗手術(shù)野及直腸殘端后切斷直腸，近端至少距腫瘤10cm以上處切斷，移去標本。觀察直腸殘端有鮮血全周滲出，如無則需再次向下切除部分腸壁直至有鮮血滲出。荷包縫合或間斷全層縫合殘端。吻合器底釘座荷包縫合于近端腸管內(nèi)，充分擴肛后從肛門插入吻合器身，切除線外置預留內(nèi)翻縫線2～4針，于底釘座對合、擰緊、擊發(fā)。退出吻合器后檢查吻合圈是否完整，吻合口是否光滑、通暢，有無出血，完成預置內(nèi)翻，骶前置引流管1～2根。術(shù)后定 擴肛，括約肌緊張者置排氣細管減壓。

2 結(jié) 果

本組患者55例，無手術(shù)死亡病例，2例發(fā)生吻合口瘺，均發(fā)生在術(shù)后1周左右，1例行橫結(jié)腸袢式造瘺，1例保守治愈。術(shù)中無骶前 靜脈叢出血。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄4例，其中1例發(fā)生于吻合口漏后，經(jīng)擴肛治療后治愈。術(shù)后隨訪6個月～5年，術(shù)后局部復發(fā)6例，盆腔復發(fā)1例，3年生存率75.21%。肛門功能狀況：半年內(nèi)日排便次數(shù)0～15次（平均4.5次）；便秘3例；無大便失禁病例。尿失禁及排尿困難等癥狀術(shù)后普遍存在，隨時間的延長（6個月～1年）均逐漸恢復。死亡3例（肝轉(zhuǎn)移及吻合口復發(fā)拒絕治療）。

3 討 論

結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率近年來有上升的趨勢，占全身惡性腫瘤的第3位，而其中1/3為直腸癌，在直腸癌中有75%～85%[1,2]系中低位癌。直腸癌的治療目前仍以手術(shù)為首選方法，中低位直腸癌不論是腹會陰切除術(shù)，還是各種保肛手術(shù)，術(shù)后盆腔復發(fā)問題一直未能得到很好的解決，其發(fā)病率高達20%～30%，5年生存率只有23%～30%[3]。TME由英國結(jié)直腸外科專家Bill Heald教授1982年提出，經(jīng)臨床實踐證明，TME是中低位直腸癌根治性手術(shù)的較好術(shù)式，可有效降低局部復發(fā)率（3%～7%），提高5年生存率（75%）及生存質(zhì)量。TME主要適用于無遠處轉(zhuǎn)移的直腸中下部的T1～3期直腸癌，并且癌腫未侵出筋膜臟層，大多數(shù)適合低位前切除者基本上均適用于TME。對于癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨的患者，TME已經(jīng)失去了原有的意義。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜返折所覆蓋，可以保留一部分遠端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除術(shù)并非必要。傳統(tǒng)手術(shù)鉗夾、剪開、結(jié)扎，而保留自主神經(jīng)是TME的重要手術(shù)原則之一，強調(diào)直視下銳性分離直腸系膜，有利于骨盆神經(jīng)叢的保護。本組隨訪結(jié)果，無排尿功能障礙；膀胱功能恢復較明顯改善，提高了患者術(shù)后長期的存活率和生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于任何傳統(tǒng)手術(shù)。由于強調(diào)在盆腔臟壁層間銳性分離，仔細解剖，出血可明顯減少。本組病例術(shù)中、術(shù)后無1例輸血。吻合口漏是低位直腸癌前切除術(shù)后較常見的嚴重并發(fā)癥，主要原因是吻合口位置低、暴露差，手術(shù)操作特別是手法縫合較困難；吻合口張力大，術(shù)后血供差；盆腔易感染，吻合口局部感染導致吻合口瘺，為了防止吻合口瘺的發(fā)生，傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率一般在5%～10%，而TME術(shù)后吻口漏發(fā)生率可達9.5%～18.0%[4,5]，原因可能是：TME破壞了遠端直腸的血供；TME術(shù)后骶前形成死腔，缺少填充組織；TME吻合口低，而越低腔內(nèi)壓力越大，易發(fā)生吻合口漏。針對以上缺陷，本組采取：①腸系膜遠切端5cm足夠，腫塊下2～3cm切斷直腸壁后裸露腸壁約2～3cm，不使用閉合器，以利觀察和保證良好的血供；②常規(guī)擴肛，如不理想放置排氣管1周以減壓；③保持骶前引流通暢，空虛者必要時置2條引流管；④中低位直腸癌手術(shù)野深在，吻合口內(nèi)翻縫合增加困難，而在遠端直腸預置縫線可減小手術(shù)難度；⑤必須保證吻合口無張力；⑥嫻熟的操作技術(shù)和思想上的高度重視是避免吻合口漏的基礎(chǔ)。本組吻合口漏發(fā)生率3.64%，低于國內(nèi)報道發(fā)生率4.4%～9.3%[6,7]。

[1]Miles EW,F.R.C.S.,L.R.C.P. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908) [J]. CA Cancer J Clin,1971,21(6): 361-364.

[2]李世擁,于波,駱成玉,等.經(jīng)腹經(jīng)肛門切除低位直腸癌經(jīng)肛門行結(jié)直腸粘膜吻合術(shù)32例報告[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):229-231.

[3]Soreide O,Norstein J.Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma:a strategy for change[J].J Am Coll Surg,1997,184(1):84-92.

[4]Heald RJ,Ryall RDH. Recamence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Lancet,1986,28(1):47-49.

[5]MocForlane JK,Ryall RDH,Hcacd RJ. Mesorectal excision for rectal cacner[J]. Lancet,1993,35(1):45-47.

[6]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.雙吻合器在低位直腸癌手術(shù)中的地位[J].中國實用外科雜志,1996,16(3):140-141.

[7]張子躍.直腸癌36例外科治療體會[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(16):189-190.