類風濕性關節炎的X線表現

溫才國

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是指以累及關節為主的多系統性炎癥性自身免疫疾病，其特征性癥狀為對稱性、周圍性、多關節性病變[1]。臨床表現為受累關節疼痛、腫脹、畸形、能下降，病變呈持續性、反復發作過程，因失治或誤治造成較高的致殘率。病變早期常出現在手指2、3、4、5近端指間關節，繼而累及腕關節和尺橈關節，故對早期患者進行手、腕X線檢查尤為重要。本文分析68例RA患者發生在手、腕的X線表現。

1 臨床資料

本組68例為湛江市第二人民醫院2006年6月至2008年12月門診患者，符合美國風濕病協會診斷標準[2]。全部病例都攝取手、腕X線片，類風濕因子（RF）陽性而明確診斷，部分病例作了足部小關節、踝關節及其他部位X線照片，均未發現異常。本組68例中男21例，女47例。發病年齡為15～71歲，其中15～20歲12例，21～30歲17例，31～40歲19例，41～50歲12例 （13%），51～62歲8例。68例中42例有明顯的手指游走性疼痛、腫脹，全身乏力；37有關節和關節周圍組織的滲出現象；25例低熱、血沉快。68例均在晨起手指僵硬，活動后減輕，受累的手指關節的近端關節開始呈梭形腫脹。61例Rose-Waaler羊細胞凝集試驗陽性。16例在受累關節附近的皮下有由纖維組織形成的硬結，即所謂皮下結節（纖維組織炎）[3]。

2 X線表現

早期可見兩側手的指間關節因滲液而稍增寬，周圍骨組織呈廣泛骨質疏松。病變進展，關節面下及骨皮質出現微小的囊狀密度減低的骨質缺損，關節軟骨破壞而變窄。晚期，關節周軟組織腫脹消退，肌肉萎縮并屈曲強直，甚至引起關節半脫位[4]。本文68例中早期占14例（20%），中期占24例（35%），晚期占40例（45%）。

3 討 論

X線平片曾一直被認為是診斷RA關節損傷的金標準，而且被納入1987年美國風濕病協會（ACR）修訂的診斷RA標準的指標之一。X線平片可顯示骨端骨質疏松、關節周圍軟組織腫脹、關節間隙變窄、關節破壞和關節強直等改變。X線平片主要用來評價關節間隙狹窄和骨侵蝕，通過對關節間隙狹窄和骨侵蝕的評分進行RA的X線分級[5]。一項研究表明，該方法雖然特異性較高，但缺乏敏感性。Bruyneteyn等[6]報道，在按時間順序對比后讀片可以在不降低特異性的前提下將其敏感度從20%提高到60%左右。關節軟骨破壞是RA早期病理改變中的一個重要階段，X線平片僅能通過關節間隙狹窄來間接推斷關節軟骨可能破壞，但在顯示軟骨下病變如關節面硬化和關節面模糊等方面具有優勢。X線平片的不足之處在于有電離輻射，且病變影像相互重疊易漏診，關節周圍骨質疏松和關節周圍軟組織腫脹雖然是RA的 早期表現，但X線平片特異性差，軟組織分辨力有限，對于關節滑膜增生、活動性滑膜炎、血管翳形成等病理改變均不能提供明確的診斷依據，故不能對RA作出早期診斷，因此X線平片適合中晚期病變的觀察和對已確診病變的隨訪復查。

RA起初為身體支柱組織的急性炎癥，然后經過壞死期，最后成為瘢痕。初期，主要表現為關節滑膜充血、水腫、增厚；隨后，在滑膜下骨髓腔內有顯著的肉芽組織增生，其中有彌漫性或局限性圓形細胞浸潤灶。由于破骨細胞的作用，近關節皮質形成多數穿孔，病變周圍有骨質疏松現象。經過一個時期，滑膜增厚，形成血管翳，這是RA的突出特征。由于血管翳的破壞作用，關節軟骨及軟骨下骨質被破壞，于是關節腔逐漸消失，發生粘連而形成纖維強直，最后達骨性強直。關節囊可因滑膜層的高度增殖而極度增厚。加之，由于關節囊、韌帶和肌腱增厚，發生關節脫位和畸形[3]。

RA受累關節的X線表現與其病理改變有著密切的關系。從本文68例中發現如下特點：①本組多關節、對稱關節受累，無1例單肢發病。②本組病例未發現1例骨膜新骨形成，但有3例關節邊緣有骨刺形成。③本組病例手部小關節未見有骨性強直，關節強直主要發生在腕關節，占本組病例的11%。④在一般情況下，如果腕關節受累，則踝關節就有保護的傾向；如果掌指關節受累，跖趾關節就有不受累的可能[3]。本文證實了這一特點。

本病應與下列疾病作鑒別診斷：①痛風。95%發生于男性，足部小關節多見，無骨質疏松，蝕損樣骨缺損較大，受累關節很少影響功能。②手指短管狀骨結核。多發生在10歲以下小兒，多發生在第三指，病變常累及附近近節、中節指骨骨干，呈膨脹性破壞，皮質變薄，破壞區可見到死骨及明顯的骨膜新生骨成包殼狀。③手腕部肥大性關節炎。與RA相似處為關節變窄及囊狀破壞。但肥大性關節炎在遠位指間關節，可見關節骨端邊緣骨刺，受累關節骨端無骨質疏松，也無骨性強直。④退行性骨關節病。本病發病緩慢，多見于50歲以上，以運動后痛休息后緩解為特點；累及負重關節（如膝、髖關節）為主；X線上顯示關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，骨贅形成；后期出現關節畸形、游離體等。⑤風濕性關節炎。多見于青少年，以四肢大關節游走性腫痛為特點，很少出現關節畸形。⑥牛皮癬性關節改變。多有皮膚牛皮癬病病史，好發于手足的遠側指間關節，以病變不對稱和指骨的肌腱、韌帶附著部骨質增生為特征。

[1]馬方紅,王貴娟.影像學檢查在類風濕關節炎診斷中應用[J].臨床薈萃,2003,18(10):597-597.

[2]Ropes MW.Diagnostic for rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,1959,18(1):49.

[3]李景學,孫鼎云.骨關節X線診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1980:362.

[4]高鴻興.臨床X線診斷學[M].濟南:山東科學技術出版社,1984:470.

[5]van der Heijde DM.Plain X-ray in rheumatoid arthritis: Overview of scoring methods,their reliability andapplicability[J].Bailleres Clin Rheumatol,1996,10(3):435-453.

[6]Bruyneteyn K,van der Heijde,Boers M,et al.Detecting radiological changes in rheumatoid arthritis that are considered important by clinical experts:influence of reading with or without known sequence[J].J Rheumatol,2002,29(11):2306-2312.