急性胃穿孔44例診治體會

伍 衛

四川省成都市金堂縣第三人民醫院（610406）

當今社會，緊張的工作節奏、巨大的競爭壓力、頻繁的交際應酬……犧牲了我們最為寶貴的“護身符”之一——胃，胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，胃潰瘍是胃穿孔的主要病因，暴飲暴食常引發急性胃穿孔，胃穿孔起病急驟，病情嚴重，處理不當可危及生命。成都市金堂縣第三人民醫院自2002年1月至2009年6月共收治44例急性胃穿孔患者，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胃穿孔44例，男27例，女17例，年齡21～81歲，有潰瘍病史穿孔41例，胃癌穿孔2例，外傷性穿孔1例。發病到就診時間最短1h，最長4d，手術治療42例，非手術治療2例。

1.2 及早診斷

診斷急性胃穿孔應抓住以下特點：①過去多有典型的胃病史。就是心窩部有規律性燒灼樣痛、反酸、噯氣，進食或服堿性藥后疼痛可緩解。有的經醫院檢查已確診為潰瘍病，近日多因飲食不節、受涼或精神緊張等原因使胃病復發。②感到心口窩部持續劇烈刀割樣疼痛，并迅速蔓延到右下腹或全腹部。③腹痛同時伴有惡心嘔吐，患者常有面色蒼白、四肢發涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現。④因腹膜受刺激，全腹部有壓痛，腹部硬如木板，按壓腹部的手突然抬起，腹痛劇烈難忍。⑤X線膈下游離氣體。⑥腹腔穿刺陽性。根據以上情況可以明確診斷。本組臨床表現及體征：上腹部劇烈疼痛41例，惡心、嘔吐32例，腹脹便秘18例，休克癥狀13例，腹肌緊張39例，X線膈下游離氣體25例，經胃管內注入空氣300～500mL后17例呈陽性，腹腔穿刺陽性者16例。

1.3 及早治療

根據病情、就診時間及患者年齡等綜合因素選擇治療方法，無論保守或手術治療都首先給予禁食水、胃腸減壓，酌情取半臥位，早期應用廣譜有效抗生素，有休克者應給予輸液，快速恢復有效循環血量，糾正脫水及酸堿失衡。①非手術治療主要指征：年青患者、癥狀輕、單純穿孔（不伴出血、幽門梗阻、癌變等）、潰瘍病史短、空腹穿孔小、腹腔滲液少可采用保守治療。本組3例患者合符以上條件采用保守治療，其中1例經治療12h后，癥狀、體征不見好轉反而加重，立即轉手術治療，2例治愈。②手術治療：經術前準備后，根據患者病情選擇持續硬膜外麻醉或全麻，術中取病變組織，9例送冰凍病理檢查排除是否惡變，其余的作常規病理檢查，35例潰瘍穿孔單純修補縫合后，將大網膜填塞縫合于穿孔灶周圍，1例病理檢查為惡變修補術后行胃癌Ⅱ期根治術，5例穿孔時間短，腹腔清潔，有不同程度的幽門狹窄，行胃大部切除術，術畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，安放引流條。術后常規靜脈給予一種廣譜抗生素+甲硝唑，根據病情盡早取半臥位，能進食后，體溫正常，無腹腔殘余感染或切口感染者，停靜脈用藥，改口服奧美拉唑20mg 1次/d，呋喃唑酮100mg 2次/d，克拉霉素250mg 2次/d。

2 結 果

44例患者均治愈出院，保守治療3例中臨床治愈2例，中轉手術1例，后期潰瘍癥狀復發1例，手術治愈42例，腸粘連致不全梗阻2例，腸間膿腫3例，切口感染2例。

3 討 論

胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，早期診斷是治療成敗的關鍵，我們基層醫院地處農村，患者健康意識差，生病不能及時就醫，這給潰瘍病穿孔的治療帶來極大困難。本組病例根據病史、臨床表現、輔助檢查均能明確診斷，關鍵是早期合理實施治療方案，我們的體會是：對年老體弱及伴有其他嚴重疾病，或者穿孔時間長，污染嚴重，全身情況差，不能忍受胃大部分切除者，可行穿孔修補術；年紀輕，既往無潰瘍病史或病史短，而未行或經不規則內科治療者，可行穿孔修補術。值得注意的是，單純穿孔修補術雖然手術簡單，效果好，危險性少，且不改變胃幽門十二指腸解剖，符合生理，但對潰瘍病本身未起到治療作用，術后潰瘍復發率較高，且有復發再穿孔而需行二次手術的危險，故術后應繼續潰瘍病治療。年齡在40歲以上胃潰瘍穿孔患者(因潰瘍易惡變，且良性與惡性不易區別)，長期潰瘍病史，反復規則內科治療效果不佳者，合并出血、幽門梗阻者，巨大潰瘍穿孔，瘢痕大，血供差，估計修補后有再穿孔可能者，如術前已經確診胃癌或術中懷疑癌變應盡可能切除腫瘤，減輕機體瘤符合，為進一步綜合治療贏得時間，上述情況均應考慮首選胃大部切除術。