關節鏡下同種異體脛前肌腱重建前交叉韌帶的臨床應用研究

邰鵬越 王鵬 劉賀國 李文平

(遼寧省盤錦市第二人民醫院骨科 遼寧盤錦 124000)

前交叉韌帶(ACL)是穩定膝關節的重要結構,在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂后,膝關節的不穩不但會影響日?；顒雍瓦\動,而且會造成關節內結構的進一步損傷。因此,為了恢復膝關節結構和功能,對損傷的ACL需要重建已經成為共識[1]。2006年10月至2009年3月作者在關節鏡下應用同種異體脛前肌腱單隧道重建前交叉韌帶31例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均是新鮮損傷,手術均由同一人操作。31例中男23例,女8例,年齡21～63歲,平均42.6歲,左膝14例,右膝17例。運動傷12例,車禍傷16例,砸傷3例。單純ACL損傷15例;合并內側半月板損傷6例;外側半月板損傷3例;MCL損傷7例。術前MR檢查顯示ACL異常信號,術前檢查ADT和Lachman test均(+)。膝關節功能評估采用Lysholm-Tegner功能評分標準,術前平均(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級。

1.2 手術方法

采用聯合阻滯麻醉,手術在止血帶下進行。采用常規的前外和前內切口進入關節腔,合并半月板損傷的行半月板成形。殘端清理,明確ACL斷裂后清理髁間窩,盡量保留殘端纖維組織。然后同種異體脛前肌腱自密封袋中取出,浸泡在慶大鹽水中30min。然后編織備用,直徑為7～9mm。

1.2.1 建立隧道 脛骨和股骨均采用單隧道,脛骨隧道定位在ACL足印形狀止點中心區的后方,即PCL前方約7mm處進入關節。股骨隧道定位在10～11點鐘(右膝)或者1～2點鐘(左膝)。膝關節屈曲90°,導針定位后,根據腱束直徑鉆取隧道,股骨隧道深約30mm。

1.2.2 肌腱的植入和固定 本組均采用DePuy Mitek的RIGIDfix ACL交叉釘系統,用導引線將肌腱束引入隧道,用2枚可吸收交叉釘(RIGIDfix)固定股骨端肌腱,牽引移植物屈伸活動膝關節,保證移植物的張力,30°位旋入脛骨端膨脹釘(Intrafix)。關節鏡下看髁間窩與肌腱是否有撞擊,如有撞擊則行髁間窩成形。Lachman征檢查韌帶張力。合并MCL損傷者,行內翻應力試驗(Abdst),本組病例均未進行MCL修復。術后引流,加壓包扎。冰敷6h,應用抗生素。

1.3 術后康復

術后當日麻醉期過后行踝泵運動,術后第1天進行股四頭肌等長收縮訓練;第2天拆除引流管,練習直腿抬高;第3天可進行漸進性的膝關節活動度訓練。2周后可佩帶膝關節支具扶雙拐不負重行走。4周后漸進性負重行走,8周后棄拐配帶支具行走,12周后解除支具恢復正常走路,可以進行慢跑和游泳等項目。6個月后進行非對抗性體育運動。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪,隨訪時間6～28個月,平均17.5個月,術后抽屜試驗及Lachman試驗均為(-)。采用Lysholm-Tegner功能評分標準,術后平均(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級。P值<0.05。

3 討論

3.1 移植物的選

擇大多數學者認為,無論自體或同種異體組織移植,術后隨時間的延長,關節的穩定性會逐漸的提高,這可能與移植物附著強度的逐漸提高、移植物的再塑、關節輔助限制結構的逐漸代償和肌肉強度的增加有關。采用異體移植物的優點在于:(1)無供區并發癥;(2)無限制取材;(3)手術時間短;(4)術后膝前痛發生率低;(5)患膝美觀,適用于多韌帶重建。本組資料顯示:異體脛前肌肌腱重建ACL后,術后無需使用激素,無關節內的免疫排斥反應,無關節內感染,6個月后的MRI顯示重建的前后交叉韌帶信號完整,無骨隧道擴張。術后患者臨床癥狀消失,關節活動自如,ROM:0～135°,行走步態正常,可參加日常勞動。術后隨訪患者的Lysholm-Tegner評分,由術前(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級,提升為術后(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級。用異體脛前肌肌腱時操作簡單,固定牢靠。因而在膝關節前交叉韌帶損傷時,采用同種異體脛前肌肌腱重建安全和可靠,可列為首選。

3.2 固定技術

移植物的固定是ACL重建中最重要的環節,良好的固定近期可以滿足術后早期運動、肌肉鍛煉與負重的要求,遠期有助于移植物與骨的愈合。根據固定裝置與移植物末端的距離可分為直接固定和間接固定。直接固定是將移植物直接固定于骨的方法,如橫穿針固定、界面螺釘固定等方法。間接固定是通過其他材料將移植物末端固定于較遠部位的方法,如紐扣鋼板固定和縫線栓樁固定。本組采用Intrafix固定脛骨隧道使每條肌腱束都有均勻的加壓,螺釘與移植物之間的縫隙被消除,獨有的打結器保證每條肌腱都有均勻的拉緊,保證移植物更接近關節線,防止隧道的變寬。

3.3 等長重建

膝關節前交叉韌帶分為前內側束和后外側束兩個功能區,分別在伸直位和屈曲位緊張而承擔其功能[2]。理論上,ACL雙束乃至多束解剖重建是該項技術的最終發展方向。但以目前的技術手段,雙束往往意味著雙重的麻煩,多束肯定是多重麻煩。且從目前的術后效果來看,雙束重建并未顯示其統計學意義的優越性。單束ACL重建之所以取得與解剖重建類似的驕人效果,與等長點概念的貫徹有密切的關系。達到等長效果的單束重建使重建的韌帶在膝關節伸直和屈曲時都保持緊張狀態,都能承擔其功能。目前,髁間窩外壁后緣過頂點前6～7mm處(右膝11點鐘,左膝1點鐘)為公認的最佳股骨隧道定位點。交叉韌帶等長點重建后,能最大限度地減少在膝關節屈伸過程中對重建韌帶的牽拉?？梢员苊庖驅χ亟g帶過度牽拉導致的“雨刷效應”的骨隧道擴大,以及重建韌帶的慢性松弛。可以放心鼓勵病人術后早期行全關節范圍活動的鍛煉。

總之,關節鏡下應用同種異體脛前肌肌腱移植重建ACL損傷,避免了自體肌腱移植取材的并發癥,縮短了手術時間,療效可靠,有利于術后康復鍛煉,是治療膝關節多發韌帶損傷的有效方法之一。

[1]王予彬,王惠芳.關節鏡手術與康復[M].北京:人民軍醫出版社,2007:222.

[2]李旭,于賽華,張琪,等.前交叉韌帶的功能解剖研究[J].內蒙古醫學院學報,2000,22(4):230～231.