李求兵，張鐵忠，趙 東

(中日友好醫院 中醫老年科，北京 100029)

張鐵忠成方應用與發揮撮要

李求兵，張鐵忠，趙 東

(中日友好醫院 中醫老年科，北京 100029)

通過對成方解語丹、濟川煎、止嗽散的臨床應用，介紹張鐵忠教授對成方應用與發揮的經驗。認為“臨證處方應重視成方之運用，仿其意學其法”、“方從法出，法依證立”，應用好成方的關鍵是辨證論治，一方面要把握好疾病的病機，另一方面要充分理解成方的方義，靈活變通，做到用古而不泥古。

成方應用;解語丹;濟川煎;止嗽散

導師張鐵忠教授從醫數十年，臨床經驗豐富。在師承導師臨證過程中，每每應用并發揮成方，多能獲得立竿見影的效果。張老師強調:“臨證處方應重視成方之運用，仿其意學其法。在發掘成方新用途時，要充分理解成方的方義，靈活變通，關鍵要辨證準確，用藥精準。”張老師在應用發揮成方時形式多樣，不拘一格，或辨證論治，或辨病選方，或病證結合。

1 異病同治，一方多用:解語丹應用與發揮

案1:患者陳某，男，86歲，主因“反復吞咽困難2年加重1個月”于2007年11月27日就診。2年來反復出現吞咽困難，癥狀明顯加重1個月。2周前于消化科住院診治，住院期間行胃鏡檢查示:反流性食管炎、食管裂孔疝;病理示:賁門齒線下息肉，食管下段符合Barret食管。食管測壓提示:上食管括約肌(UES)松弛率低于正常，食管體部未見推進性蠕動，下食管括約肌(LES)松弛率正常。診斷為反流性食管炎、Barret食管、食管運動功能障礙、食管裂孔疝。給予抑酸、促動力、黏膜保護劑治療，并進行康復訓練以改善吞咽功能，但效果不顯，乃自動離院求診于中醫。刻下:固體食物咀嚼后需要飲水才能咽下，無嗆咳，無嘔吐，時有反酸、燒心，大便干，小便正常，舌質紅，苔白膩，脈弦。中醫診斷為噎嗝，辨證屬痰濕阻絡，治以燥濕化痰行氣。處方:蒼術10g，厚樸 12 g，黃連 6g，制香附 6g，陳皮 9g，清半夏9g，炙甘草 9g，茯苓 12g，蘇梗 12g，枳殼 9g，肉蓯蓉12g。7劑，水煎服，1劑/d。復診:自覺反酸、燒心有所改善，但吞咽困難無明顯緩解，乃仿神仙解語丹治中風后遺癥期言語不利、風痰上阻之意，以宣竅祛風化痰。上方加蘇子12g，全栝樓15g，羌活9g，萊菔子12g，白附子 6g，10劑，水煎服，1 劑/d。3 診:患者訴吞咽困難有所緩解，繼服原方14劑。4診:患者訴吞咽困難已明顯改善，感覺喉中有少許白痰，無嗆咳，且已不需要飲水幫助咽下食物。上方加杏仁9g，14劑，水煎服，1劑/d，鞏固治療。患者吞咽已正常，進食無任何不適癥狀。

案2:患者杜某某，女，72歲，患中風1年。后遺言語蹇澀不清，不能成句交流，舌強不轉，涎唾溢盛，時有頭暈，別無多癥。舌淡暗，苔白膩，脈弦。證屬風痰瘀血、阻滯脈絡，治以祛風化痰、宣竅通絡。運用神仙解語丹化裁:羌活12g，白附子6g，膽南星9g，全蝎末 3g(沖)，石菖蒲 12g，遠志 9g，清半夏 9g，云苓 12g，炒白術 9g，木香 3g，天麻 12g，鉤藤 12g。連用4周，言語蹇澀，舌強不轉，涎唾溢盛諸癥悉解。

案3:患者鳳某某，男，77歲，自感舌體麻木難忍，僅伴口干，余無他癥。舌淡暗，苔白微膩，脈弦。病、癥雖異，其證相似，亦為風痰瘀血為患、阻滯脈絡所致，仍用神仙解語丹化裁:羌活12g，白附子6g，膽南星 9g，石菖蒲 12g，遠志 9g，清半夏 9g，川芎 9g，紅花9g，天麻12g，鉤藤12g，白芥子12g。服藥21劑收功。

按:神仙解語丹首見于南宋·陳自明《婦人大全良方》，治“心脾經受風，言語謇澀，舌強不轉，涎唾溢盛及療淫邪搏陰，神內郁塞，心脈閉滯，暴不能言。”清·程國彭《醫學心悟·中風門》用于中風屬痰迷心竅或風痰聚于脾經所致不語。方中天麻、白附子、南星息風化痰，全蝎、羌活搜風通絡，石菖蒲、遠志、木香行氣化痰宣竅。此方妙在羌活、菖蒲，羌活能“治賊風，失音不語，身癢血癩，手足不遂，口面蝸斜，遍身頑痹”;言為心聲，菖蒲化痰開竅，又引藥入心，直達清竅。

案1患者:反流性食管炎是臨床常見的消化系統疾病之一，臨床表現多樣、輕重不一，常表現為食管不適、疼痛或胸骨后燒灼痛、反酸、吞咽障礙等。若長期反復不愈，可發生食道出血或穿孔、食管狹窄、Barret食管等并發癥。此患者西醫診斷明確，然治療效果不佳。據該病的臨床表現可歸屬于中醫“噎嗝”、“胃痞”之范疇。我們認為，脾胃升降功能失常，中焦氣機阻滯不暢，是本病發生的關鍵。患者吞咽困難，乃因風痰阻絡、氣機郁滯所致，故治療以理氣化痰、祛風勝濕為大法。初以燥濕化痰治療，不效后仿治療中風后遺癥風痰阻絡、言語不利之解語丹，加用具有行氣祛風痰作用的中藥，遣藥組方看似平淡無奇，卻未拘泥于治療噎嗝的常法，在準確辨證的基礎上，發揮應用神仙解語丹收到滿意的療效。案2患者:對于中風病的治療，一般多認為應在急性期、恢復期進行積極治療，一旦進入后遺癥期，見效甚微，甚至無效。有是證用是藥，乃遵循古法，應用神仙解語丹加減治療，取效甚佳，真正領會了古方原意。案3患者:根據神仙解語丹具有息風化痰、行氣宣竅的功效，臨床運用時加以發揮治療舌體、唇周麻木患者，取得了較好的療效。

本方發揮應用的關鍵在風痰。風痰是痰擾肝經的病證。《醫學入門》云:“動于肝，多眩暈頭風，眼目瞤動昏澀，耳廓瘙癢，脅肋脹痛，左癱右瘓，麻木卷跛奇證，名曰風痰。”《醫宗必讀》:“在肝經者名曰風痰。”3位患者病雖不同，其證相似，皆因風痰所致，故把握病機、異病同治，均獲良效。

2 辨病選方，辨證加減:濟川煎應用與發揮

案4:張某某，女，60歲，因“便秘 5年”來診。癥見便秘2～3d一行，便質干硬，排便不盡感，長期依賴通便藥物效果不明顯，怕冷，舌淡暗，苔白，脈沉少力，既往體鍵。治療以濟川煎加鎖陽、火麻仁:肉蓯蓉 18g，川牛膝 12g，當歸 10g，枳實 12g，澤瀉 12g，升麻 9g，焦檳榔 15g，火麻仁 12g，鎖陽 12g。7劑，服藥第1劑后大便1d一行，7劑后排便恢復正常。

案5:陳某某，女，75歲，因“便秘 10余年”來診。癥見便秘、3～5d一行，便質干硬，長期依賴通便藥物，腹脹，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。既往有高血壓病史。治療以濟川煎加清熱、化痰、理氣、導滯之品，藥用:肉蓯蓉 18g，川牛膝 18g，當歸 10g，枳實 12g，澤瀉 12g，升麻 9g，全栝樓 30g，焦檳榔 15g，枳殼12g，厚樸 12g，白術 30g，火麻仁 12g，草決明 30g。7劑，服藥第3劑時大便1～2d一行，便質正常，腹脹減輕。再服7劑后排便恢復正常。

按:便秘雖有寒熱虛實病機之不同，但對于老年便秘患者，張鐵忠教授認為總以虛損不足為主，尤其腎虛是老年人便秘的關鍵病機所在。腎主五液，開竅于二陰而司二便，腎陽虛弱則下元不溫，氣化無力，五液失所主，攝納失司，開合失常，故小便清長而見大便秘結。因此對老年便秘患者，溫腎益精、潤腸通便是其治療大法。治療時可以濟川煎為基本方加減化裁。濟川煎出自《景岳全書》卷51:“便秘有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽明實熱可攻之類，皆宜以熱結治法通而去之，若察其元氣已虛，既不可瀉而下焦脹閉，又通不宜緩者，但用濟川煎主之，則無有不達”。“凡病涉虛損而大便閉結不通，則硝、黃等劑必不可用，若勢有不得不通者，宜此主之，此用通于補之劑也。最妙，最妙”。方中用肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸，是為君藥。當歸養血和血，潤腸通便;牛膝補腎強腰，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，共為佐藥。尤妙在稍加升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，配合諸藥，以加強通便之效，為使藥。本方具有“寓通于補之中、寄降于升之內”的配伍特點，是便秘治療原則“活用通法、調暢氣機”的典型體現。

濟川煎適用于各種證型的老年便秘，辨病選方、辨證加減。對老年便秘的治療應慎用大黃、芒硝峻瀉，以免圖一時之快。濟川煎藥雖溫和但無不效，臨證時可根據兼夾病機不同酌情加減:陽虛者加鎖陽，陰虛者加生熟地、玄參、麥冬，氣滯、積滯者加焦檳榔、厚樸、木香、大腹皮，化熱、積熱者加山梔、火麻仁，痰熱、濕熱者加全栝樓、枳實，痰濕者加白術、茯苓，氣虛者加黃芪、白術，便硬者加火麻仁、郁李仁。

3 把握病機，專病專訪:止嗽散應用與發揮

案6:患者馮某，女64歲，因“反復咳嗽1年，此次發作1周”來診。表現為陳發咳嗽，干咳無痰，咳無定時，咽癢口干，遇冷空氣、灰塵等容易誘發或咳嗽加重，X線胸片檢查多次均正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫診斷為咳嗽。患者陳發咳嗽，干咳無痰，咳無定時，乃風邪襲肺，肺失宣肅所致。治療以止嗽散加地龍為基本方加味，宣降肺氣、疏風止咳。藥用紫菀 12g，百部12g，白前 12g，桔梗 12g，荊芥 10g，陳皮 9g，甘草 9g，地龍 6g，前胡 12g，蘇葉 6g，沙參 15g，麥冬 15g，川貝6g，知母12g，枳殼12g。服藥7劑，諸癥減輕。復診原方加杏仁9g，下氣止咳，再服7劑，癥狀消失，發作緩解。

止嗽散出自清代名家程鐘齡的《醫學心悟》。方中紫菀、百部味苦，均入肺經，溫而不熱，潤而不燥，化痰止咳，新久咳嗽，用之皆宜;開宣肺氣以桔梗，降氣化痰用白前，升降相伍;荊芥疏風解表，陳皮理氣化痰，甘草調和諸藥，全方共奏止咳化痰、疏表宣肺之效。

咳嗽變異性哮喘是臨床常見的一種慢性咳嗽病因，是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。臨床主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。從本病的臨床表現來看，有明顯的風邪致病的特點。風邪有“善行而數變”、“風盛則癢”、“風盛則攣急”的特性，因此風邪是本病證發生、發展和演變過程中的主要致病因素之一。治療時以止嗽散加地龍宣降肺氣、疏風止咳，其中荊芥配地龍，一疏外風，一息內風，切中本病風邪致病的特點，伍用地龍是治療本病的關鍵。地龍咸、寒，歸肝、肺經，可清熱息風、清肺定喘，能舒張氣道、解痙止咳，且本病多日久不愈，久病多瘀，地龍又可搜風通絡、活血行瘀，因此是治療氣道痙攣咳嗽哮喘的重要藥物。

張鐵忠教授認為，止嗽散隨證加減，可用于各種咳嗽的治療。或散風熱，或清肺熱，或重化痰，或泄郁火，或潤肺養陰，不論施于何證，該方體現的宣、降、潤、化之功不變，“用無不效，風寒痰熱皆宜”。“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟!”。

4 結語

明·施沛著有《祖劑》，認為方劑有宗有祖，后世方劑多依照前人處方之經驗衍變而成，若能在廣泛閱讀、精確掌握的基礎上，將成方作為一個整體認真靈活地應用與發揮，是提高臨床療效的主要途徑和新方產生的主流。徐靈胎說:“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，瞻其病之千變萬化，而應用不爽。”因此，張鐵忠教授要求我們在研究新的治療方法的同時，應“勤求古訓，博采眾方”，挖掘古代有效的治療方法和成方。在應用和發揮時把握病機，精確應用，或異病同方，或同病異方，做到有時應“泥其法而不泥其方”，有時“泥其法須泥其方”。

辨證論治是中醫學特色和精髓，辨證立法，“方從法出，法依證立”，應用好成方的關鍵是辨證論治，一方面要把握好疾病的病機，另一方面要充分理解成方的方義，靈活變通，做到用古而不泥古，這樣才能充分發揮成方的作用，拓寬成方的應用范圍。

R289.5

文章編號:1006-3250(2010)09-0837-02

2010-02-09

李求兵(1967-)，男，江蘇高淳人，主任醫師，副教授，醫學碩士，從事中西醫結合老年心腦血管疾病防治研究。E-mail:liqiubingxn@126.com。