感染性心內膜炎的中醫辨證治療初探

及 孟

(海南省中醫院 心血管內科，海南 海口 570203)

感染性心內膜炎的中醫辨證治療初探

及 孟

(海南省中醫院 心血管內科，海南 海口 570203)

通過對23例感染性心內膜炎的臨床觀察，對感染性心內膜炎的中醫辯證論治進行初步探討得出以下結論:感染性心內膜炎多為正氣虛弱，復感外邪，內舍于心而發病，屬溫病范疇，以衛氣營血辨證論治，治療上扶助正氣貫穿全程，適當配以養血活血之法。

感染性心內膜炎;中醫藥治療

感染性心內膜炎是指由病原微生物循血行途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜感染的一種疾病并伴贅生物形成，需要早期、足量、長療程抗生素控制感染治療，大多最終需手術根治。本病為消耗性疾病，營養狀況差，長期發熱，多合并貧血、栓塞、心衰等，其死亡率高。中醫對本病論述甚少，筆者分析了23例感染性心內膜炎的病例特點，對感染性心內膜炎的中醫證型及治療思路進行了初步探討。

1 臨床資料

23例感染性心內膜炎患者，男性14例，女性9例，年齡14歲 ～75歲，病程2周至1年半不等，均符合感染性心內膜炎 Duke診斷標準［1］。全部患者均有發熱表現。23例患者中，原有瓣膜病者13例，瓣膜置換術后6例，先天性心臟病術后3例，無瓣膜疾病者1例。并發癥情況:心功能不全者20例，貧血14例，皮膚出血點3例，腦梗塞2例，腦出血1例，腎梗死1例。血培養陽性16例，超聲發現贅生物或瓣膜損害15例。治療上根據血培養及藥敏選擇抗生素，血培養陰性者應用大劑量青霉素與阿米卡星，青霉素過敏者采用萬古霉素與阿米卡星;心功能不全給予強心、利尿、改善心功能治療，對于瓣膜損害及贅生物形成者，最終采取手術治療。治療結果:其中3例采用單純藥物治療，經治療體溫恢復正常，血培養陰性，超聲心動圖檢查未發現贅生物，臨床治愈出院;10例體溫控制后心功能改善，采取手術治療后，7例臨床治愈出院，目前3例繼續接受抗生素治療;1例體溫略有控制，心功能差，瓣膜損害重，積極行手術治療，治愈出院;1例因病程長達1年半，形體消瘦，營養狀態差，肝功能改變，失去了手術機會，后因腦出血死亡;1例因多臟器衰竭死亡，1例因心力衰竭死亡;6例患者因體溫難以控制，病程長，營養狀態差，形體消瘦，目前仍繼續接受藥物治療。

2 體會

2.1 感染性心內膜炎的病機特點

本病多發于瓣膜損害或換瓣術后及靜脈藥癮者，其病因病機多由稟賦不足、正氣虛弱、復感外邪、內舍于心所致。根據本病為病原微生物感染，多以高熱為主癥，致病迅速，傳變快，變化多，因此考慮屬溫病范疇。溫邪上受，首先犯肺，肺主氣屬衛，早期表現為肺衛不宣而見惡寒發熱、頭身疼痛、咳嗽咯痰，類似感冒癥狀。因正氣不足，很快溫熱之邪內傳入里入氣分營分，表現為壯熱或發熱入夜尤甚，并伴見皮膚瘀斑，進而入血分而傷陰動血。日久熱毒耗氣傷陰，發熱依然存在，伴見汗出、消瘦、乏力、貧血。陰損及陽，導致陽氣虛弱、陽不化水，出現陽虛水泛、水凌心肺之征，表現為呼吸困難、腹水、雙下肢腫。心主血脈，熱毒之邪既損心之體，又傷心之用，使心氣不足，鼓動無力，血流不暢而凝滯為瘀血，出現各種栓塞現象。筆者觀察23例無1例衛分證，考慮原因可能為發熱時間短，很少考慮到此病。另外本病為溫邪致病，由于正氣素虛，傳變迅速，衛分證持續時間很短即見氣分及營分證，故臨床上難見到，但追問患者初起仍有表現為肺衛不宣者。營行脈中，內通于心，致病之邪以感染心臟內膜為主，故尤以營分證為多見。正虛邪實貫穿疾病始終，氣血陰陽虛可見于疾病的各個階段，既可表現為早期的急性虛損證候，亦可表現為后期的慢性虛弱證候，虛實往往同時存在。

2.2 辨證治療

根據臨床觀察23例患者的病機特點及治療效果，結合相關文獻并提出以下中醫治療感染性心內膜炎的思路。

2.2.1 衛氣營血辨證，控制發熱 根據病機特點及23例患者舌脈表現，筆者認為可按溫病衛氣營血辨證施治。觀察23例患者當中，氣分證2例，氣營兩燔證18例，血分證3例。兼見氣陰兩傷表現者17例，陰損及陽、陽虛水泛者為16例，多為正虛與邪實并見。本病發熱難以控制，影響手術治療，可以在應用抗生素的基礎上，根據衛氣營血辨證用藥以控制發熱。據臨床觀察，感染性心內膜炎以營分證最為多見，且多伴氣陰兩傷，其次為血分證，氣分證多與營分證同時存在，為氣營兩燔之證，清營湯合生脈散或竹葉石膏湯最為常用。西醫治療本病主要使用抗生素，而且強調應早期、足量、聯合用藥，療程較長，一般4周～6周，藥物選擇基于藥敏試驗。黃春林［2］在治療感染性心內膜炎時，認為中醫應在辨證治療的基礎上選加具有殺菌或抑菌作用的中藥。藥理證明，抗葡萄球菌中藥有黃連、黃柏、黃芩、大黃、厚樸、知母、連翹、銀花、白頭翁等，抗鏈球菌中藥有厚樸、大蒜、千里光、仙人掌、兩面針、黃連、黃柏、知母等，在衛氣營血辨證基礎上可適當選用，與西藥協同殺菌。

2.2.2 扶助正氣貫穿全程 初起病在心肺，癥見心悸、咳嗽，久病累及脾腎，可有水腫、動則喘促等，后期可見喘逆不得臥、四肢厥冷等，為心陽虛脫，屬心衰危重證。因感染性心內膜炎多發生于原有瓣膜病變，或靜脈藥癮及手術患者，起病即有正虛，隨著溫熱之邪日盛而正氣愈虛。初起溫熱之邪多易傷陰耗氣，故表現為氣陰兩虛，癥見發熱伴氣短乏力，心悸怔忡，口干舌燥，舌紅苔少，脈細數。本證在溫邪入于營分時即已顯現，多與營分證同時并見，治療時在清營泄熱的基礎上加以益氣養陰，方用生脈散合炙甘草湯加減。日久陰損及陽，脾腎陽虛，不能溫養心陽，水飲凌心射肺出現陽虛水泛之證，發熱同時伴見心悸氣喘，尿少浮腫，面色蒼白，舌質淡暗，苔白滑，脈沉無力，治以溫陽利水，方用真武湯加味。患者隨著病程的延長，陰陽氣血俱虛，正虛貫穿全程，根據臨床文獻，多用人參，因人參大補元氣，益氣生津，培正固本，驅邪外出。

2.2.3 養血活血之法的應用 本病病位在心，心主血脈，血在脈中運行不利形成瘀血，加之氣虛無力推動血行，血運遲緩，陽虛失卻溫養，血脈凝滯，而使瘀血存在于整個疾病過程中，表現為各部位栓塞。瓣膜上贅生物極易脫落，西醫禁用抗凝劑，我們是否能夠應用活血化瘀之品，值得探討。孫建芝［3］認為，可以在益氣溫陽基礎上給予養血活血之品，因瓣膜贅生物易脫落故禁用破血消瘀之品。

中醫在感染性心內膜炎方面少有研究，筆者僅在這里對中醫的病機及治療進行初步探討。本病為微生物感染心臟內膜，治療上以西醫抗生素及手術治療為主，但并發癥多，目前死亡率很高。筆者認為中醫藥可以在改善癥狀、控制發熱、扶助正氣、爭取手術時機等方面發揮一定優勢。

［1］Bayer AS，BolgerAF，TaubertKA，etal.Diagnosisand Management ofInfective Endocarditis and Its Complications［J］.Circulation，1998，98:2937.

［2］尹克春，劉旭生.黃春林教授治療感染性心內膜炎腎損害經驗［J］.四川中醫，1999，10:1-2.

［3］王顯，李亞黎.孫建芝治療亞急性感染性心內膜炎的經驗［J］.四川中醫，1999，9:3-4.

R542.4+1

A

1006-3250(2010)09-0785-02

2010-01-18

及孟(1974-)，女，河北人，主治中醫師，醫學碩士，從事心血管內科研究。Tel:13976610167，E-mail:jimeng6@yahoo.com.cn。