臨床藥師查房中用藥合理性分析的思路和技巧

謝學建，倪江洪，王 楠，周曉東，張 征

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002)

在臨床藥師查房工作中，對用藥合理性及藥物不良反應事件作出正確評價是一項重要技能，因此藥師不但要具備豐富的藥學知識，學習臨床疾病診斷和治療方案，還需要開拓工作思路，總結工作經驗，掌握一定的技巧。合理的分析結果有助于醫師診治、規范用藥、減少醫療糾紛、正確指導患者用藥、保障醫療質量，對于提高醫療團隊的藥物治療水平有著極其重要的意義[1]。

1 適應證選擇是否恰當

1.1 掌握疾病的診斷

當用藥與適應證不相符時，應該先做調查，了解疾病的診斷和鑒別診斷。如內分泌科1例15歲男患者，入院診斷為亞急性甲狀腺炎，藥師審查醫囑時發現該患者正在使用頭孢哌酮舒巴坦和甲硝唑，按照常規，應該用非甾體抗炎藥或糖皮質激素[2]。為了解用藥合理性，藥師們詢問了患者的自我感覺并觀察患者的臨床表現。患者敘說自己在感冒后發現有頸痛和低熱癥狀。藥師看到患者頸部有一腫塊，又查閱了相關資料和檢驗報告，并與醫師進行了交流，得知患者門診就診時有上呼吸道感染前驅癥狀，有頸部腫塊，T3、T4和TSH正常，因此初步診斷為亞急性甲狀腺炎。但患者入院后經進一步檢查，B超顯示無甲狀腺腫大，因此確診為頸淋巴炎，并且應用抗菌藥物有效，因此使用抗菌藥物是合理的。

1.2 查找循證醫學依據

當藥物治療的疾病不在說明書用藥適應證范圍時，不能簡單判為不合理用藥，應了解疾病發病機制和藥物治療循證醫學依據。如在胸外科查房時發現，非癌癥患者術后有多人使用雷莫司瓊，而說明書適應證為“預防和治療惡性腫瘤藥物治療所引起的惡心、嘔吐等消化道癥狀”，并未注明可用于手術后止吐。臨床藥師了解到5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑及嘔吐發病機制，同時也查找了有關資料。索利斌等[3]將手術者分為3組，術前分別靜脈滴注雷莫司瓊、昂丹司瓊和生理鹽水，結果雷莫司瓊和昂丹司瓊之間惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義，但2組與生理鹽水組比較明顯低于對照組(P＜0.05)。另外同類藥物昂丹司瓊和托烷司瓊說明書適應證就明確可以用于手術后止吐。手術患者由于手術刺激及阿片類藥物的應用等多因素影響，機體在術中釋放大量5-HT3，因此5-HT3受體拮抗劑用于術后止吐是有依據的。

1.3 對老藥新用應跟蹤觀察

對于一些難治疾病，采取試驗性治療時應當進行監測，密切觀察其療效和不良反應。藥師在內分泌科查房時發現一患者靜脈滴注利妥昔單抗(美羅華)注射劑，該藥說明書規定的適應證為非霍奇金淋巴瘤，而患者診斷為甲狀腺功能亢進，并未患非霍奇金淋巴瘤。經了解得知，此患者因甲狀腺功能亢進引起嚴重的突眼癥，使用利妥昔單抗能緩解患者的因突眼引起的腫脹感。甲狀腺功能亢進突眼癥屬于自身免疫性疾病，是甲狀腺疾病治療中的難點，利妥昔單抗對該疾病有一定療效，它可通過誘導B淋巴細胞耗竭，減輕炎癥反應，糾正突眼癥[4]。因此臨床藥學組經過討論認為，應對患者進行臨床跟蹤。結果患者在出院前癥狀明顯減輕，突眼癥狀也得到改善。

2 用法用量是否合適

2.1 應按說明書規定劑量用藥

藥師在醫囑審查中發現有患者用藥超劑量。如脈絡寧注射液說明書規定用量為10～20 mL/次，而醫囑卻為30～40 mL/次;依替米星注射液說明書規定0.3 g/次，1次/d，或者0.15 g/次，2次/d，而醫囑為0.3 g/次，3次/d;注射用谷胱甘肽說明書規定最大量2.4 g/次，但有處方為3.6 g/次，1次/d。對此，藥師應先與醫師溝通，告知已超量，希望其改正;確需超量使用的，請醫師雙簽字后調配;對于超量可能會產生不良后果的，則應拒絕調配。

2.2 注射用藥配制是否有錯

在判斷醫囑是否合理時，還應注意溶劑的選擇和配制是否正確。調劑中藥師發現，用于稀釋夫西地酸注射劑的溶劑存在用量不足情況，說明書規定0.5 g用250～500 mL溶液稀釋并緩慢滴注，而臨床有醫生只用100 mL溶液稀釋。藥師們選擇使用該藥的患者查房了解，結果有一半人反映輸注時疼痛難忍，嚴重者四肢全部紅腫并疼痛，并拒絕用該藥品，治療無法繼續。藥師將查房了解到的情況與醫生進行了溝通，指出應該加大溶劑用量。加大溶劑用量后，減輕了藥物的刺激性，局部反應明顯減少。

2.3 護士操作是否正確

即使醫囑無誤，但是護士操作不當也易影響藥物的療效或引起不良反應。如一病區對患者輸注中長鏈脂肪乳注射劑時，多數患者出現寒戰，并認為是藥物輸液引起的熱源反應。藥師經過調查發現輸液時的兩個問題:一是輸注脂肪乳未稀釋，二是滴注速度太快(250 mL/2 h)。說明書規定“體重為70 kg的患者，輸注速度相當于50 mL/h”，即250 mL需要約5 h。另外脂肪乳不宜單獨靜脈輸注，應與其他營養物質混合后均勻輸入，以減慢脂肪乳輸注速度。如果滴注速度過快，超過人體脂肪吸收最大速度，將產生急性癥狀[5]。藥師建議使用Y形管與碳水化合物同時輸注或使用“三升袋”輸注，結果臨床采用“三升袋”輸注后再未發生不良反應。

3 不良反應的判斷

3.1 排除本身疾病

判斷是否為藥物所致不良反應，首先要知道其發生與用藥的先后時間順序。藥師在腫瘤科查房時得知一患者靜脈滴注谷胱苷肽發生寒戰，藥師與患者及家屬交談時了解到，患者用藥中雖然出現寒戰，但實際上用藥前就發生過，且平素感冒也出現過寒戰。查房時患者還在使用該藥，但近幾日并無寒戰發生，說明寒戰由藥物引起的可能性不大，可繼續觀察，而不是立即停藥。

3.2 注意藥物疊加反應

多種藥物聯合使用時發生不良反應，可根據患者用藥史或停用一種藥物觀察其反應情況后再分析。如內分泌科一糖尿病伴慢性阻塞性肺疾病患者，用藥后雙手顫抖，當時使用藥物為美羅培南、左氧氟沙星和異丙托溴銨，醫生認為雙手顫抖是由美羅培南引起的，停用該藥后癥狀稍微減輕。藥師查房后得知，患者2年前在呼吸科住院時也發生過雙手顫抖，隨后立即去病案室查看了該患者2年前的住院用藥情況，病歷記載當時只用了左氧氟沙星和異丙托溴銨，并沒有使用美羅培南。藥師們檢索資料發現，美羅培南有致痙攣作用，左氧氟沙星有致痙攣和震顫的報道[6]，異丙托溴銨也可以引起震顫。經過分析后認為，該不良反應是3種藥物副作用相加所致，因此建議醫生停用左氧氟沙星及異丙托溴銨，停藥后患者顫抖癥狀消失。

3.3 考慮生活方式影響

藥物的不良反應與生活方式及飲食密切相關，因此也要考慮。藥師查房時，一糖尿病患者述夜晚睡覺時經常發生低血糖，雖然失眠也不敢服用安眠藥。藥師們仔細查看了醫囑，了解到患者入院時血糖 18.4 mmol/L，使用優泌林 70/30，12 U/早，10 U/晚，皮下注射，1周后血糖10.5 mmol/L，改藥物劑量為10 U/早，4 U/晚，仍多次發生低血糖。藥師考慮到血糖不僅僅受降糖藥作用的影響，飲食和運動對血糖也有重要影響，因此進一步了解患者運動和飲食情況。原來患者胃口不好，晚飯有時多吃，有時少吃或不吃，但胰島素使用劑量未變，故導致低血糖。藥師們對患者進行了糖尿病基礎知識宣教，讓其適當運動和定量飲食，以便于醫師調整用藥劑量。結果藥師再次查房時，該患者未發生低血糖。

4 抗菌藥物選擇是否合理

4.1 是否按原則用藥

抗菌藥物耐藥和治療成本上升已成為一個全球性健康問題[7]。抗菌藥物無論是治療用藥還是預防用藥都應該遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關規定。按照規定，第3代、第4代頭孢菌素適用于感染、嚴重感染者或特殊部位圍手術使用，第4代頭孢菌素又列為“特殊使用”類別抗菌藥物。但查房中發現有內科醫師對易感染者使用了第3代或第4代頭孢菌素，如對嘔吐患者防止誤吸入性肺炎應用了頭孢地嗪;對腎病綜合征應用免疫抑制劑患者使用了頭孢匹羅，這些均屬于不合理用藥。

4.2 合理性判斷影響因素

感染部位是否能取到標本:藥師查房中發現，呼吸科用藥最規范，所有患者均送標本做細菌培養和藥物敏感性試驗，并且均按檢驗報告調整用藥。這種規范用藥，也與其取痰標本方便有關。而有些感染部位不方便提取標本，只能靠經驗用藥。

經驗用藥是否已經有效:由于藥物敏感性試驗需要幾天才有報告，在送檢同時開始憑經驗用藥。如果檢驗結果送到時，患者病情好轉，就不一定要按照檢驗報告修改用藥。

做藥物敏感性試驗的藥物是否涵蓋所有藥物:很多抗菌藥物目前還沒有試驗標準，一般能做藥物敏感性試驗的藥物只占抗菌藥物的1/2，近一半要靠經驗用藥。另外，術前給藥時機和術后療程會受多種因素影響，因此個別特殊情況還應區別對待。

[1]陳 力，黃 亮，張伶俐.結合用藥分析探討臨床藥師工作思路[J].中國藥房，2008，19(31):246-248.

[2]Mark H Beers，Robert Berkow.默克診療手冊[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2008:114.

[3]索利斌，馬寶成，王小軍.鹽酸雷莫司瓊在預防術后惡心嘔吐的臨床觀察[J].山西醫科大學學報，2009，40(4):360-362.

[4]Salvi M，Vannucchi G，Campi I，et al.New immunomodulators in the treatment of Grave’s ophthalmopathy[J].Ann endocrinol(Paris)，2008，69(2):153-156.

[5]楊 英，董莉蓉，柯 英，等.50例脂肪乳注射液致藥物不良反應調查分析[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25(2):167-168.

[6]四川美康醫藥軟件開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科技出版社，2007:223.

[7]Tunger O，Karakaya Y，Cetin CB，et al.Rational antibiotic use[J].J Infect Dev Ctries，2009，3(2):88-93.