淺議妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的診治

胡景香 劉艷麗 王長(zhǎng)存

多器官功能障礙綜合征（MODS）為急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫2個(gè)或更多的重要臟器的功能障礙或衰竭。嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥是導(dǎo)致產(chǎn)科MODS的常見(jiàn)誘因，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病死的重要原因。目前MODS在產(chǎn)科危重患者搶救中仍是一個(gè)難題。

1 妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS的診斷

妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS的診斷應(yīng)綜合全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙等多方面綜合考慮。如何早期準(zhǔn)確地判斷是否存在全身炎性反應(yīng)綜合征和器官功能障礙，是多器官功能障礙綜合征診斷的關(guān)鍵。全身炎性反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：在有致病因素情況下，出現(xiàn)下面2種或2種以上表現(xiàn)即可診斷：①體溫＞38℃或＜36℃。②心率＞90/min。③呼吸頻率＞20/min，或PaCO232mmHg。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4 ×109/L，或桿狀核＞10%。雖然，一直以來(lái)，MODS的診斷國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為可按如下標(biāo)準(zhǔn)：①心臟：心動(dòng)過(guò)速，心律失常，心電圖失常。②外周循環(huán)：無(wú)血容量不足的情況下血壓降低、肢端發(fā)涼、尿少；檢查或檢測(cè)發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常。③肝臟：進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常，化驗(yàn)肝功能失常，膽紅素＞34μmol/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上或出現(xiàn)肝昏迷。④腎臟：無(wú)血容量不足的情況下少尿或無(wú)尿，尿相對(duì)密度持續(xù)在1.010左右，尿鈉、血肌酐增多。⑤呼吸系統(tǒng)：呼吸＞28/min，呼吸窘迫及低氧血癥，或需機(jī)械通氣24h以上。⑥血液：進(jìn)展時(shí)有皮下出血，淤斑，嘔血，咯血等。檢查可見(jiàn)凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）比正常值延長(zhǎng)＞3s，血小板＜50×109/L。胃腸道：腹脹，吸收障礙，嚴(yán)重時(shí)嘔血、便血，胃鏡檢查見(jiàn)病變。⑦神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，進(jìn)行性昏迷。達(dá)到以上2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為MODS。

另外，根據(jù)妊娠期高血壓疾病的不同特點(diǎn)，在診斷妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS診斷上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥的診斷明確。②MODS必須發(fā)生在重度子癇前期，子癇或子癇導(dǎo)致的并發(fā)癥出現(xiàn)24h之后，患者在發(fā)生MODS之前，器官功能是良好的，終止妊娠后各器官功能可望恢復(fù)。③診斷妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS時(shí)，越早越好，然而器官病變的早期可能不典型，遇到此情況時(shí)，可以進(jìn)行試驗(yàn)性的治療有助于診斷。④發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官功能不全，應(yīng)根據(jù)其對(duì)其他器官的影響，病理連鎖反映的可能性，檢查有關(guān)的病理生理改變。⑤概念上清楚妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS與妊娠并發(fā)原發(fā)病所引發(fā)的臟器功能障礙是兩種完全不同的概念，因?yàn)檫@些原已受損的器官功能難以恢復(fù)。如肝硬化、慢性腎炎、先天性或風(fēng)濕性心臟病、血液病、惡性腫瘤等。

2 妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS的防治

MODS的病死率70%，早期治療得當(dāng)，可以恢復(fù)。對(duì)于產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS的治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

2.1 作好孕期保健普及教育

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期保健質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)與治療妊娠期高血壓疾病是降低妊娠期高血壓疾病并發(fā)MODS的前題。

2.2 積極治療妊娠期高血壓疾病

對(duì)于妊娠期高血壓疾病，按照鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理利尿、必要時(shí)擴(kuò)容、適時(shí)終止妊娠的處理原則，做到早診斷、早處理，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞胶蜁r(shí)機(jī)，將減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，改善圍生兒的預(yù)后。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的妊娠期高血壓疾病，如子癇前期或子癇，要嚴(yán)密觀察患者的自覺(jué)癥狀，及時(shí)的應(yīng)用藥物治療，對(duì)于嚴(yán)重的子癇前期產(chǎn)后或產(chǎn)前應(yīng)適當(dāng)?shù)亩咧委煛?/p>

2.3 積極防治妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥

及時(shí)診斷早期腎功能不全，阻斷早期腎功能不全的進(jìn)程，對(duì)妊娠期高血壓疾并發(fā)少尿的患者，可用10%的葡萄糖溶液200mL，在10min內(nèi)滴入進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，若尿量增加說(shuō)明腎功能良好，屬于血管內(nèi)容量不足，對(duì)原發(fā)疾病積極治療的同時(shí)抓緊少尿期治療十分重要，應(yīng)警惕腎功能衰竭。治療上保證在有效血容量的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床實(shí)際情況使用皮質(zhì)激素，阻斷有害介質(zhì)的作用，選用血管擴(kuò)張劑配合利尿劑預(yù)防和治療腎功能衰竭，注意選用對(duì)肝腎影響小的抗生素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電質(zhì)、血?dú)夥治觯⒁馑姟⑺釅A平衡。腎功能衰竭少尿期的治療原則是嚴(yán)格控制入量，盡早去除病因，及時(shí)血液透析，以保護(hù)和促進(jìn)腎功能恢復(fù)，縮短少尿期。

2.4 處理凝血功能障礙

凝血功能障礙是妊娠期高血壓疾病可能原因之一，亦是妊娠期高血壓疾病MODS的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，及時(shí)去除病因十分重要，尤其是妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤(pán)早剝發(fā)生子宮卒中難以控制的大出血且有血液不凝者，要果斷進(jìn)行子宮切除；圍手術(shù)期肝素的應(yīng)用應(yīng)慎重，因?yàn)榇祟?lèi)患者凝血功能障礙，高凝期短，很快進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血、血小板、冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物及抗纖溶藥物。糾正缺氧和高碳酸血癥，如保持呼吸道通暢，低流量持續(xù)吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣；保護(hù)心功能，限制靜脈輸液速度以防止和糾正心力衰竭；監(jiān)測(cè)肝功能，酌情加用保肝藥物；注意保護(hù)胃腸黏膜，如使用法莫替丁或洛賽克等。

2.5 呼吸循環(huán)支持

妊娠期高血壓疾病并發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙者應(yīng)行鎖骨下靜脈插管，建立通暢的靜脈通道，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量，迅速補(bǔ)充血液和各種液體，改善微循環(huán)。一旦發(fā)生呼吸窘迫、經(jīng)對(duì)癥處理效果不佳，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。注意呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染盡量縮短組織低灌注或缺氧的時(shí)間越長(zhǎng)，防止組織缺血-再灌注綜合征損傷。

2.6 控制感染和合理營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防控制感染。由于長(zhǎng)期臥床、以及抵抗力下降，一旦發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，選用足量有效的廣譜抗生素，并預(yù)防雙重感染。

2.7 處理各種并發(fā)癥

妊娠期高血壓疾病尚可并發(fā)各種并發(fā)癥，處理各種并發(fā)癥時(shí)應(yīng)有整體觀念，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。

總之，在搶救妊娠期高血壓疾病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的過(guò)程中，消除病因及誘因是治療成功的首要環(huán)節(jié)，重視患者的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低氧血癥，組織低灌注和缺氧；及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反映以免形成MODS。臨床經(jīng)驗(yàn)證明：治療單一的器官障礙的效果勝過(guò)MODS，同時(shí)應(yīng)該做到面面俱到，統(tǒng)籌安排，避免因病情復(fù)雜而顧此失彼。