復雜性肝內膽管結石的外科治療和護理

李向華 譚友春 何全英 張秀梅

廣西欽州市第一人民醫院肝膽外科（535000）

復雜性肝內膽管結石是結石彌漫分布于左右肝內膽管或結石位于較高的分支肝管上，可發生膽管狹窄、肝實質萎縮、肝膿腫或膽管癌，是膽管結石病中最嚴重的病例，一直以來以病變廣泛、病情復雜、并發癥多、手術風險大、復發率高而成為危害人類健康的常見重大疾病之一[1-5]。復雜性肝內膽管結石病當前的外科治療觀點是更早的切除性治療，肝切除術已成為治療肝內膽管結石病的主要手術方式[1-6]。目前復雜性肝內膽管結石外科治療的圍手術期護理仍是一項重要的臨床課題，現將護理綜述如下。

1 目前復雜性肝內膽管結石病的外科治療發展狀態[1-7]

肝內膽管結石病的外科治療主要靠外科手術并輔助內鏡及藥物治療。手術方式大概分為三類：肝葉或肝段切除、肝管腸道吻合和肝管切開取石并引流。近20年來，肝部分切除技術得到了迅速的普及和提高，特別是近10年相關醫學技術的發展，肝部分切除術式日益增多，肝葉或肝段切除治療是目前能獲得最好結果的主要術式。術后主要并發癥有術后出血、肝功能不全、肝腎綜合征、膽瘺、感染、胸腔積液等。

2 復雜性肝內膽管結石病外科治療的護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估及心理護理

術前應對患者進行全面評估，包括生理、心理及社會狀況等方面。正確的評估有利于制訂正確的個性化護理措施，做好充足的術前準備。充分的術前準備是保證手術成功避免再手術的關鍵[1-6]。此類患者病情多反復發作，痛苦大，都有恐懼、焦慮、孤獨等異常感知，對手術預后有多種顧慮，因此術前心理護理很重要。醫護人員應從關懷、鼓勵出發，以恰當的言語和安慰的口氣對患者作適度的解釋，以高尚的道德，高超的醫護技術，良好的儀表和情緒去影響患者、感染患者，喚起患者對生活的熱情，驅散患者抑郁、恐懼、焦慮孤獨等感知。向患者交待手術的目的及必要性，詳細介紹科室開展此項手術的情況，使其了解有關疾病知識，手術效果，術前、后如何配合以及術后可能出現的并發癥和術后應注意的事項，增強患者戰勝疾病信心，使其以良好和平穩心態對待即將到來的手術，積極配合術前、術后治療，提高手術的成功率[8-12]。

2.1.2 高熱護理

復雜性肝內膽管結石病常并發急性梗阻性化膿性膽管炎，體溫呈持續升高（39～40℃或更高），呈弛張熱型。主要原因是細菌及其代謝產物以及抗原物質等致熱物質持續進入血流所至[13]。嚴密觀察體溫變化，q4h測體溫，采用溫水擦浴、冰敷等物理降溫，防止體溫繼續升高。在物理降溫的基礎上，可根據病情遵醫囑給予藥物降溫，遵醫囑聯合應用足量有效的廣普抗生素，以有效控制感染使體溫恢復正常。做好口腔及皮膚護理。

2.1.3 術前準備

術前必須協助醫師查清復雜的病情，對患者做全面檢查，如三大常規、免疫系統功能、心電圖、 胸片、B超、CT、膽道造影等檢查；必須糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥，糾正凝血缺陷，加強營養支持及護肝治療[1-7]。對合并有糖尿病、高血壓的患者，積極控血壓與血糖，空腹血糖控制在8.9mmol/L，血壓控制在18.6/12kPa，以增加患者耐受手術的能力[10,12]；術前指導患者為手術后的變化作適應性訓煉：術前1周練習臥床大小便，進行呼吸功能訓練，吸煙者勸其戒煙；術前備皮并配血，以備術中出血。術前晚予清潔灌腸消除宿便，以促進術后腸道功能的早期恢復，亦有利于預防術后肝昏迷的發生[14]。術前12h禁食、4h禁水，術前遵醫囑用術前藥、留置胃管、尿管。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

術后患者入ICU病房監護，護士首先了解手術采用的麻醉方式、術中阻斷肝動脈時間長短和出血情況，肝斷面的處理情況、術中是否順利，引流管的放置及作用[12]，立即接通各種管道，明確標志妥善固定并保持引流通暢。給予氧氣吸入，心電監護、血氧監測，注意保暖，避免意外損傷。對術后患者可能出現的情況作充分的估計，嚴密觀察患者BP、P、R、心率的變化及意識表情，對危重、失血較多的患者每30min測1次BP，平穩后改1小時1次，及時靜脈補液，注意滴速勿過快，還要準確記錄出入量、了解肝腎功能，為合理補液提供依據。BP平穩后取半坐臥位，減輕腹壁張力并減少膈下膿腫的發生。要準確及時發現征兆并及時處理，減少并發癥的發生率。

2.2.2 各管道的護理

肝部分切除輔以膽腸吻合、引流，手術難度較大，手術時間較長，術后留置的引流管有胃管、T管、腹腔引流管、尿管等多管道，加強管道護理有利于觀察和預防術后并發癥的發生。因此各引流管應有明確的標志并妥固定，保持各引流管通暢，防止扭曲、脫落[10,13,15-16]。對腹腔引流管和T管要定時擠壓，防止堵塞。準確地觀察和記錄各引流管引流液的顏色、性質、量。術后患者腸功能恢復時應及早拔除胃管、尿管。T管護理要按T管護理常規嚴格執行，帶T管出院者，應告知盡量穿寬松柔軟的衣服，以防T管受壓，避免提舉重物或劇烈活動，注意引流袋的高度不能超過傷口，防止膽汁逆流造成感染，有不適隨診。

2.2.3 營養支持治療及飲食護理

肝內膽管結石的病因仍是一種營養不良，尤其是蛋白質缺乏所至的營養不良[17]。術后必須重視患者的營養與水分的攝入，以促進代謝機能的恢復。在患者未恢復進食或量不足時，需叢胃腸外途徑補充營養。遵醫囑靜脈輸入營養液和充分的維生素C以及血漿和白蛋白，促進蛋白質的合成。術后腸功能恢復慢者應按醫囑給予低壓灌腸以促進腸蠕動的恢復。腸功能恢復后，進清淡流質，以后根據病情，逐漸過度到半流和普食，忌油膩食物及飽餐，少食蛋黃及動物內臟，避免結石復發。注意觀察進食后有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，如因膽道引流喪失膽汁，應注意補充氯化鉀、氯化鈉，以維持電解質平衡。

2.2.4 術后主要并發癥的預防護理

2.2.4.1 術后出血

由于手術復雜、創面大，給患者機體較強的刺激，術后易并發消化道應激性潰瘍出血及腹腔內出血[18]。術后給予止血護胃治療，密切觀察生命體征、神志變化及出入量，還要觀察腹腔引流管引出液的性質、量，并不斷順向對引流管擠壓，保持引流管通暢。若患者出現煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、脈搏加快、呼吸急速、四肢濕冷或腹腔引流量增多，顏色鮮紅，提示有腹腔出血的可能；胃管引出暗紅色或咖啡色液，提示有應激性消化道潰瘍出血的可能，應立即報告醫師，穩定患者情緒，及時對癥處理。出血較大者，在止血的同時配血，做好輸血的準備及搶救準備，必要時做好急診手術的準備。

2.4.4.2 胸腔積液

主要原因是：術前肝硬化、術后肝功能不良出現低蛋白血癥[19]。術后須嚴密觀察患者呼吸情況，出現胸悶、胸痛、氣急、心慌、發熱等，應行胸片或B超檢查，胸水量多時配合醫師行胸腔穿刺抽液。糾正低蛋白血癥。

2.4.4.3 感染

由于該手術術中時間長、切口大，術前均有不同程度感染，術后易發生切口感染、膈下感染及肺部感染等并發癥。術后BP平穩后取半坐臥位，注意觀察切口有無紅腫、滲血、滲液；嚴密監測氧飽和度及呼吸頻率、深度，認真傾聽患者的主訴，有無胸悶、心慌、呼吸困難等不適；注意體溫變化；觀察腹腔引流管引流液的性質，保持引流通暢。若患者術后持續高熱或術后3d突然高熱，腹腔引流管引出膿性液，則提示感染的存在。結合患者的癥狀體征及輔助檢查，分析感染部位，及時給予處理，加強有效抗生素治療，加強翻身、叩背協助排痰及霧化吸入，及時控制感染[18]。

2.4.4.4 肝功能不全及肝腎綜合征

肝功能不全是最常見并發癥[5]；術后必需嚴密觀察患者神志變化，監測肝腎功能及血電解質。術后持續吸氧2～3d，流量3～5/L/min，以提高血氧濃度增加肝細胞的供氧量，利于肝細胞的再生和修復[19]。如術后再次出現黃膽或黃膽加重、逐漸加重的氮質血癥、少尿、低血鈉、低尿鈉，伴有不同程度的低蛋白血癥，凝血酶原時間延長等都提示可能出現肝腎綜合征，應配合醫師擴充血容量，糾正水電解質紊亂，給予血漿、白蛋白或右旋糖酐進行擴容，以增加腎小球濾過率，同時注意保護肝、腎功能，禁用對肝腎功能有損害的藥物，逐漸恢復其功能。保持大便通暢，術后3d仍未排便，應灌腸，降低腸道氨的吸收，減少肝性腦病發生[10,19]。

2.4.4.5 膽漏的觀察及護理

膽漏是肝葉切除術后嚴重的并發癥之一[19,21]。術后應嚴密觀察腹部體征，保持T管及腹腔引流管的通暢，若患者出現腹膜炎體征及腹腔引流管引出膽汁樣液體或切口敷料被膽汁樣液污染，應警惕膽漏的發生。一旦發生膽漏，應將患者取右側臥位或半坐臥位，采用腹腔雙套管引流，早期禁食、胃腸減壓并補液，加強抗感染及支持療法，保證T管、腹腔引流管通暢至關重要[13,19-21]。

3 健康教育和出院指導

健康宣教的目的是教給患者有關疾病護理知識和技能，調動其主觀能動性，讓其自覺配合醫療護理，有利于疾病的恢復[15]。護士在工作中應積極采取各種方式、方法與患者接觸和交流。健康教育是健立在熟悉和了解患者的基礎上，解決患者的實際問題，滿足患者生理、心理、社會各方面的需要，內容包括飲食、休息、活動、、影響傷口愈合的相關因素、心理指導方式及康復指導等[13]。術后患者膽道引流管帶管時間較長，影響患者活動，要指導患者妥善保護引流管，以防引流管牽拉脫落。鼓勵協助患者早期下床活動，早期下床活動有利于預防肺部并發癥、促進腸蠕動、防止腸粘連、促進血液循環，預防褥瘡及下肢靜脈血栓形成[13,15]。指導患者出院后仍須注意休息，進少油膩、高維生素、低脂飲食。烹調方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。適當體育鍛煉，提高機體抵抗力。遵醫囑服消炎利膽藥，定期復查對預防膽管結石的復發起一定的作用。

4 結 論

綜上所述，復雜性膽管結石治療為肝膽外科的難題，雖然部分肝切除術已成為治療復雜性肝內膽管結石的主要手術方式，但手術方式仍有高度個體化，每個病例診療計劃的實施都有一定風險，術后并發癥發生率高，因此對該疾病的圍手術期護理，需要從術前、術中、術后給予全方面多層次的周詳護理，要求護士要有扎實的理論知識和不斷更新的專科技術知識，除嚴密觀察病情及生命體征的變化外，還要有預見性和主動性，及時對病情進行分析及判斷，采取果斷和完善的護理措施，減少并發癥，保證專科護理質量，提高手術成功率。

[1] 王曙光.肝膽管結石病外科治療觀念的轉變[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(3):133-134.

[2] 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志,2004,24(2):65-66.

[3] 黃勇堅,曾芝蘭,龍春頭.多發、復雜肝內膽管結石的診治[J].肝膽外科雜志,2005,13(1):14.

[4] 夏清華,鄭啟昌,王春友.復發及殘肝膽管結石的外科治療[J].腹部外科,2002,15(4):222-223.

[5] 姚少清.復雜肝膽管結石臨床治療研究[J].醫藥論壇,2008,29(23):32-33.

[6] 陸立,譚振剛,欒嘵丹,等.膽道再次手術100例原因分析[J].臨床軍醫雜志,2009,37(1):44.

[7] 黃興躍.膽道再次手術125例治療分析[J].中國普通外科雜志,2009,18(2):202-204.

[8] 廖寶琴.肝膽外科患者圍手術期的心理護理體會[J].海南醫學,2009,20(1):130-132.

[9] 唐靜.48例膽管患者再次手術的護理措施[J].現代醫藥衛生,2009,25(1):39-40.

[10] 劉雪芹.肝葉切除患者圍手術期護理[J].安微衛生職業技術學院學報,2008,7(3):71-72.

[11] 胡佳梅.肝內膽管結石、肝葉切除術的護理[J].醫學理論與實踐,2008,21(1):93-94.

[12] 唐宏英,秦月蘭.肝葉切除治療肝膽管結石的護理體會[J].當代護士,2003(12):21-22.

[13] 廖慧娟.膽管結石患者再手術的觀察與護理[J].當代護士,2008(1):25-26.

[14] 彭湘群,蔣波,吳金術.24例肝膽管結石并膽管壁靜脈曲張圍手術期的護理[J].當代護士,2004(12):2-3.

[15] 吳佩雁,江朋,黃飛燕,等.肝部分切除治療肝內膽管結石的護理問題及對策[J].實用醫技雜志,2004,11(1):83-84.

[16] 楊振菊.肝內膽管結石手術治療患者的觀察與護理[J].中國實用醫藥,2009,4(20):194-195.

[17] 古春,董科,俞小炯,等.復雜肝內膽管結石病153例綜合治療臨床分析[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(5):95-97.

[18] 唐華麗.肝葉切除治療肝內膽管結石術后并發癥的觀察與護理[J].中國醫藥指南,2008,6(22):123-124.

[19] 石華冰,盧清麗,韓永君,等.肝葉切除術后并發癥的觀察與護理[J].實用診斷與治療雜志,2006,20(1):77.

[20] 吳海華,李潔媛,詹春霞.肝膽手術后發生膽瘺患者的護理[J].現代臨床護理,2009,8(9):43-45.

[21] 樊嘉,王曉穎.肝切術后膽漏的處理[J].肝膽外科雜志,2006,14(4):243-244.