老年人圍手術期的護理管理

李洪英

隨著社會經濟發展和全民健康水平的提高，人的預期壽命延長，老年患者接受手術的機會增加。在美國，有的醫院＞65歲以上手術患者占總手術量的50%，重慶西南鋁醫院統計近五年65歲以上手術患者占總手術量的18%左右，且呈逐年上升之勢。

由于老年患者重要器官功能細胞數目減少，纖維組織增多，器官體積或重量減少，功能儲備下降，對各種刺激的適應和應激能力下降，隨年齡變化病理、生理改變，對多種藥物敏感性增加及藥物耐受性下降，分布異常，代謝和清除率減慢，藥物不良反應發生率增加，用藥依從性較差等藥理學特征，使得老年患者對手術、麻醉耐受性下降，麻醉、手術并發癥和病死率明顯高于其他人群。因此，在正確認識老年患者隨年齡增加的病理生理狀態和藥理學特征的基礎上，從術前評估、手術方式、麻醉選擇、術中管理，蘇醒期處理等多個環節去關注老年患者是手術安全的前提。

1 術前評估

老年患者本身所患疾病與合并癥是圍術期死亡的主要原因。特別是以往有心肌栓塞、缺血性心臟病、心力衰竭、肺部疾病、肝、腎功能受損、高血壓、糖尿病等。這類患者圍術期突發事件和病死率明顯增加。據統計，老年人中50%～60%患有心血管疾病[1]。隨著患者年齡增加，術前ASA評分等級明顯增加。對老年患者除常規檢查外，還須做彩超、肺功能測定、血氣等特殊檢查，請內科醫師協助術前評估和治療。

術前護理訪視要仔細閱看病歷資料和相關檢查，了解心、腦、肺、肝、腎功能情況，做好患者心理安撫，減少患者應急和恐懼心理，同時仔細檢查患者建立輸液通道的血管，并將病情狀況在術前討論或麻醉預案中提出，制訂圍術期突發事件預案。

2 術中管理

老年患者術中管理強調以維護心肺功能為根本，以保護各重要器官功能為目標，術中的高血壓、低血壓、心律變化、低氧，長時間的麻醉和容量不足明顯增加圍術期心、腦、肺、腎等臟器的并發癥和病死率。

2.1 監測

老年患者圍術期突發事件和病死率明顯高于其他人群，合并疾病引起的心跳驟停和缺氧，嚴重低血壓導致的瀕臨心跳驟停的發生率最高，麻醉藥過量、中毒過敏、氣道管理不善等是促發心跳驟停的重要原因[2]。有鑒于此，構建老年患者圍術期循環穩態是確保手術、麻醉安全的關鍵措施，要構建循環穩態，圍術期的監測非常重要。除一般無創常規監測外，還應監測動脈壓、中心靜脈壓、體溫、血氣等，以便及時了解循環與內環境的變化，給圍術期調控治療提供可靠依據。

2.2 容量管理

在麻醉前要建立有效而能適應急救的靜脈補液通道，老年患者體內液體占體質量的比例明顯下降，血管硬化，體液平衡調節能力差，加之術前禁食，禁飲，多數患者存在血容量絕對和相對不足，再加上醫務人員對老年患者心肺負荷能力的過度擔憂而忽視容量不足危害的片面認識，而一味強調慢補液，束縛了補充容量的及時性。因此，麻醉前根據心肺功能情況適當補充容量對防范突發事件是很重要的。術中維持血容量的質與量的動態平衡，使血管保持一定的彈力，對維持循環穩態至關重要。

2.3 血壓調控

老年患者高血壓的發生率高，麻醉誘導插管等各種刺激性操作，麻醉淺或蘇醒期容易發生高血壓。但更多的是低血壓，其原因與術前低血容量、抗高血壓治療、麻醉藥物的影響有關。護士在協助麻醉醫師推藥時，一定要在麻醉醫師指導下，以小劑量、低濃度、慢速推注為基本原則，防止藥物對循環大起大落的干擾。

2.4 低溫防范

老年患者因機體的退行性病變及臟器儲備功能降低，加上術中由于內臟和肢體大面積長時間的暴露，大量低溫液體及麻藥對機體體溫調節功能的抑制，很容易造成低體溫，長時間會導致循環不穩定、蘇醒延遲，同時引發術后凝血功能紊亂和感染增加，尤其是層流手術間的溫濕度恒定，應以患者適宜為目標，而不是以醫務人員為準則，近些年我們采用加溫補液，較好地保持圍術期中心體溫的正常，使術中患者寒戰發生率明顯下降。

3 蘇醒期及術后的管理

圍術期包括術前、術中及術后的全過程，而術中的蘇醒期則是突發事件的高發段，老年人血管硬化、代償能力差，吸痰等刺激易發生高血壓，引發心臟負重而發生意外，老年患者肺功能減退，氧交換及通氣功能差而發生缺氧及二氧化碳蓄積。老年患者應充分蘇醒，呼吸和循環穩定后再送回病房，送回病房后要以口頭及文字程序交待清楚患者即時狀況和注意事項。

4 應急知識儲備

手術室護理工作不同于病房，除了基礎護理知識外，還要有專業、急救等應急知識，要通過再教育，再培訓，學習相關疾病知識和掌握各種急救藥物、儀器設備的使用，與麻醉科醫師一道掌握各種儀器的操作，正誤數據判別，包括潮氣量，呼吸次數，呼末二氧化碳，氧飽和度，直接動脈壓，中心靜脈壓等正確數據和基本改變，做到人人明白儀器基本原理，操作熟練真正做到平時備來戰時用。

隨看老年患者手術逐年增多，圍術期突發事件不可避免，因為危害老年患者全身狀況的疾病相應增加，它的高風險性及挑戰性是我們面臨的重要課題，其認識的提高有待于老年生理、病理和藥理學的進一步闡明，而并發癥和合并疾病是圍術期的重要影響因素。加強術前評估及準備，重視術中調控管理，強調術中心肺功能保護與臟器的保護，是確保手術成功的關鍵。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:852-861.

[2]陸以佳.外科護理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000:67-74.