血液透析患者長期留置管退出原因及護理對策

楊曉玲 徐榆平

穩定可靠的血管通路是進行血液透析的基本保證，目前大多患者用內瘺行血液透析，但隨著老年及糖尿病腎病患者的增加，這些患者血管條件差，內瘺有時難以維持。長期深靜脈留置導管發揮越來越重要的作用，為分析長期靜脈留置導管在血液透析過程中的應用、退出原因、相關并發癥及護理措施，評價長期留置導管的優缺點，2000年6月至2009年6月，東莞市虎門醫院血液透析室應用長期置管進行血液透析患者共66例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

66例血液透析長期置管患者，男性患者36例，女性患者30例，年齡45～84歲，平均年齡（68.4±11.5）歲，其中頸內靜脈留置管64例，鎖骨下靜脈留置管2例。臨床診斷為慢性腎功能衰竭20例，糖尿病腎病24例，急性腎功能衰竭患者22例。

1.2 導管置入方法

采用美國Quinton公司生產的Permatch帶滌綸環長期雙腔管。導管長36或40cm，置管在手術室局部麻醉下施行。經頸內靜脈和鎖骨下靜脈應用Seldinger技術，皮下導管部分（即皮下隧道）長約15cm，滌綸套距皮膚導管出口處2～3cm。導管出口處用3M膠布或無菌紗布覆蓋。導管留置后，腔內保留肝素鹽水，置管術均在透析前1d進行。

1.3 透析和護理方法

按常規消毒導管動靜脈接頭，除去肝素帽，先抽出保留于導管內的肝素鹽水，注入首劑量肝素或直接連接透析管路進行常規透析。透析結束時，動靜脈端導管內分別用10mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗，不能使血液存留，然后注入與腔內容積相等的濃肝素鹽水（肝素12500U+0.9%氯化鈉溶液1.1mL），注畢前即夾閉管道，以避免血液逆流到導管內，防止形成血栓。每次更換肝素帽，并用無菌紗布包裹。每次透析注意消毒導管出口，觀察局部有無紅腫、壓痛及分泌物等不良反應，更換敷料。

1.4 研究方法

分析患者置管后因并發癥拔管的原因，并以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）為指標進行透析效果評價。指標。URR=1一（Ct/Co），Ct為透析后尿素氮值，Co為透析前尿素氮值。Kt/V=一In[R一（0.008t）]+ [4一（3.5R）]UF/W，R為透析后、透析前尿素氮比值，t為透析時間，UF為透析超濾量，w為透析后干體質量。

2 結 果

已退出長期留置管52例，其中，感染退出4例，管道破裂5例，管道堵塞2例，自行脫出16例，由于置管時間長（置管2年～2年9個月），外露管道變軟，重新置管12例，腎移植和死亡19例。經治療后患者的尿素氮下降率為71.8%～72.3%，Kt/V為1.30～1.32。

3 討 論

長期靜脈導管應用于血液透析治療不影響血流動力學，不加重心臟負擔，不需要反復穿刺血管，操作簡便快捷。隨著患者透析時間延長、外周血管耗損其應用逐漸增加，但留置導管易出現導管位置不當、感染、血栓形成等并發癥，正確及時處理導管相關并發癥是延長其使用壽命的關鍵。

透析充分性是評價血液透析通路的一個重要指標，我們的研究中以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）為客觀指標，評價其透析效果。經治療后患者的尿素氮下降率為71.8%～72.3%，Kt/V為1.30～1.32，能夠滿足尿毒癥患者長期行維持性血液透析治療的需要，說明長期置管進行血液透析療效確切。但仍然有一些不可避免的并發癥產生，導致中途置管退出，現將置管退出原因分析及護理要求如下：

3.1 管道堵塞

管道堵塞是深靜脈長期留置導管最常見的并發癥之一，透析過程中如出現血流不暢或靜脈壓升高，應檢查血管有無受壓、扭曲，若無可短時更換動靜端繼續透析，如效果不理想，考慮為血栓形成造成管道堵塞。目前對血栓大多采用尿激酶溶栓療法[1]，取10萬U尿激酶一支，5萬U稀釋于生理鹽水4mL中，注入導管動靜脈端并保留20～30min后抽出，再將剩余的5萬U尿激酶混入肝素生理鹽水封入管中。有文獻報道，導管相關血栓不僅與導管內血栓的形成有關，而且還與導管周圍纖維鞘的形成有關。另有文獻認為，對容易發生血流不暢或預防血栓復發的患者，可常規進行抗凝治療，首選血小板抑制劑，無效者可給予華法林，但要防止抗凝過度[2]。血液透析過程中，常規生理鹽水沖洗后，再用20mL注射器抽取生理鹽水，分別在動靜脈端快速注入，用力沖刷之后再用肝素鹽水封管，可避免血細胞粘附在導管壁上，肝素封管應盡量不留死腔。目前，我們用10萬U尿激酶稀釋于生理鹽水2mL中加肝素12500U封管，也能達到溶栓，解決管道堵塞。

3.2 感染

細菌經置管部位、導管接頭侵入是血液透析患者導管相關感染的主要發病原因，液體被污染后可造成直接輸入或遠處感染血液傳播[3]。局部感染時可見插管局部紅、腫、熱、痛，感染部位出現分泌物時需加強局部消毒換藥與護理，必要時口服抗生素控制局部感染的擴散。一旦出現插管的隧道紅腫、硬結、疼痛，隧道口分泌物增多，提示插管管道有炎癥發生，應做細菌學檢查，期間應進行廣譜抗生素的治療，已經出現全身中毒反應時，進行全身抗感染治療是必須的，且治療時間不得少于2周。導管穿刺部位無炎癥表現，但接受血液透析的患者約1h時如出現寒戰、發熱，應當特別注意導管內感染，必要時可拔除導管或更換導管，同時配合全身應用抗生素抗感染治療，使用抗生素封管和加強護理是控制感染、降低導管相關感染發病率重要措施[4]，要求護理人員的工作必須按照規范操作，嚴格遵守無菌操作原則，所有操作均在嚴格無菌原則下按操作流程執行，盡可能縮短留置管端直接在空氣中暴露的時間；加強患者皮膚及導管的消毒，尤其加強醫護人員手的消毒，接觸下一患者前必須洗手或用消毒液消毒雙手并戴手套，因為手是醫院感染傳播的重要途徑。

3.3 導管脫出

66例患者中有16例導管自行脫落，有13例患者體型偏瘦，由于患者消瘦，皮下脂肪少和外露管道的重力作用而導致導管自行脫出。這要求我們在臨床護理工作中，在導管末與周圍皮膚生長固定前，經常觀察導管上cuff的位置，并指導患者及家屬導管的護理方法，如穿、脫衣物時注意保護導管等，防止導管脫出；cuff與周圍組織生長固定后，仍要固定好外露管道，防止其重力作用導致導管逐漸脫出。

3.4 管道破裂

有5例患者因導管破裂而重新置管。在平時的護理工作中，應保持插管側在自然的解剖位置，避免皮下導管與皮外導管之間形成角度，造成導管摩擦不通暢。同時限制術肢的活動幅度及少取置管側睡姿，防止角度過小，以免導管受壓、折損而破損。

隨著應用靜脈留置導管行血液透析患者的不斷增多，靜脈導管的有效應用和護理則顯得尤為重要。充分的術前準備、熟練的操作技術是導管留置成功的保證，良好的護理是延長導管使用壽命的必要條件。護士應嚴格進行無菌操作，正確封管，嚴密觀察病情變化并及時處理各種異常情況，預防各種置管并發癥的發生。

[1]張萍,袁靜,陳江華,等.111例長期深靜脈留置透析導管患者相關并發癥的分析[J].中華內科雜志,2004,43(4):198-200.

[2]葉朝陽,付文成,戎殳,等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3):231-234.

[3]Rackoff WR.A randomized,controlled trial of the ef i cacy of a hew arin and vancomycin[J].J Pediatr,1995,127(2):147-151.

[4]劉仕艷,湯穎,李榮英,等.抗生素封管預防血透患者臨時中心靜脈留置導管相關感染的研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(9):1112.