膽囊息肉樣病變與原發性膽囊癌

李美祥

原發性膽囊癌是膽道系統中常見的惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中居第5位，占膽囊手術的2%～5%[1]。早期其無特異癥狀，有明顯癥狀時如腹痛，上腹包塊和黃疸等一般都屬晚期。其診斷主要靠影像學檢查。現已證明，許多膽囊良性病變與膽囊癌發病有關，而膽囊癌患者50%[2]以上合并有膽囊良性病變，如膽囊息肉，膽囊結石，慢性膽囊炎等。隨著影像學技術的不斷發展，尤其是超聲檢查的普及，膽囊息肉的檢出率明顯提高，國外報道在健康人群的發病率為3%～7%，占膽囊切除術標本的3%～12%[3]，與國內文獻報道數據大致一致，然而據衛生部資料統計顯示：膽囊息肉癌變率有以前的1%～2%轉變為現在的8%～12%[4]。 所以對膽囊息肉樣病變的性質的鑒別對于治療方案的選擇至關重要。

1 病理分型

膽囊息肉樣變是一個基于影像學形態學診斷名詞，其表現為膽囊黏膜向腔內突起。可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉[10]。前者包括膽固醇息肉，炎癥息肉和膽囊腺肌增生癥。而腫瘤性息肉有包括腺瘤，早期乳頭狀癌和浸潤型癌等。

臨床上膽囊非腫瘤性息肉占大多數，而其中又以膽固醇息肉為主，由膽固醇顆粒聚集的泡沫細胞組成，其表面被單層柱狀上皮覆 蓋，呈多發或單個，常有蒂。現普遍觀點其一般不會發生惡變，對其無癥狀者只需定期復查以防誤診。而炎性息肉多見于發生在慢性膽囊炎的病變基礎之上，較膽固醇息肉少見，為單發，多發均可，多為廣基，尚未見有明確的惡變報道，但是從膽囊癌合并膽囊結石的致癌機制研究中認為，細菌性的膽囊炎可能是因素之一，所以對炎性息肉不能放松隨訪觀察。而目前認為有癌變傾向的息肉有：①膽囊腺瘤：膽囊腺瘤的惡變已被國內外證實并確認了，其癌變率高達20%～40%[2]多位于膽囊底部，頸部與膽囊癌的好發部位一致。病理檢查腺瘤組織中，可發現到惡變的移行過程，即不同程度的非典型增生和細胞發育異常，在浸潤性腺癌組織中也發現散在的腺瘤灶的存在。②腺肌病：腺肌病是膽囊黏膜和肌層的增生性疾病，以形式羅-阿竇RA竇唯特征，周圍纖維平滑肌增生。RA竇內常有淤膽和小結石，伴發膽囊癌及發生淤RA竇的膽囊癌也不乏報道，所以說膽囊腺肌病也是一種癌前病變[2]，無須質疑[11]。③腺瘤樣增生：腺瘤樣增生是一種增生性病變，以上皮及間質細胞活躍增生形成腺腔樣結構為特征，其上皮可發生不典型增生，有報道認為有潛在惡變可能[2]。

2 影像學診斷

膽囊息肉養病變的診斷目前還是以超聲為主要檢查，對＜5mm者的檢出率可高達90%以上，診斷率和準確度均較高[5]。但仍難以定性，臨床對其良惡性的診斷亦較困難，故臨床醫師對高危人群要有充分的認識，有高度的警惕性，以確定治療方案。決定膽囊息肉樣病變是否手術取決于兩點：①有無明顯的臨床癥狀；②有無惡性或有惡變的潛在可能。從超聲形態學上分析，管田文夫[6]提出息肉可分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型為強回聲的顆粒狀或桑葚狀;Ⅱ型呈實質性乳頭狀Ⅲ型茸狀Ⅳ型呈不規則狀，Ⅰ型大多為膽固醇息肉，Ⅱ型也以膽固醇息肉多見但也可能是膽囊癌Ⅲ和Ⅳ型以腺瘤和膽囊癌多見尤其是Ⅳ型惡性可能性更大。廣泛認為B超下膽固醇息肉與炎性息肉為高強回聲且有漂浮感和彗尾征，位于膽囊底部小隆起，病變中若有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示腺肌瘤病，而根據回聲性質。蒂的有無和粗細病變處黏膜的改變對于區分良惡的判斷是有一定價值的[7]。但是當病變位于頸部或伴有結石易造成漏診，對定性也會有一定錯誤判斷。就此我們提出可結合以下幾種方法：利用彩超觀察息肉樣病變是否有血供，窺鏡不受腹腔肥厚的影響，腸管積氣等影響對提高膽囊癌的檢出浸潤度有一定幫助。而CT可明顯提高膽囊息肉樣病變的檢出率，較清晰地顯示早期膽囊癌并可評估周圍組織侵犯和局部淋巴轉移情況[8]。但以上3種方法并不廣泛使用這就要求我們臨床醫師嚴格掌握適應證，警惕高危人群，既不能太過激進使患者產生不必要的經濟，心理負擔和不必要的生理傷害，也不能過于保守是可能6～10mm直徑的早期膽囊癌延誤治療。

3 病案分析

國外文獻報道[12-16]，PLGs的體積與惡變呈正相關。息肉愈大，惡變率愈高，且發現絕大多數惡變的息肉均＞10mm，＜10mm者少見。Koga[17]指出，膽囊息肉樣病變的大小，對鑒別良惡性病變很有價值。他發現94%的良性病變直徑＜10mm，而85%的惡性病變直徑＞10mm。Moriguehi[16]等報道的8例惡變者中，7例息肉直徑＞10mm，l例首次B超檢查為5mm。半年后復查長至l0mm。故多數人主張以直徑≥10mm的PLGs作為手術指征，對＜10mm者須保持警惕性。另外Ishikawa[13]等發現，廣基較帶蒂者惡性傾向更大，浸潤更易。

報道97例PLGs，有蒂的67例中，9例為惡性（13%），肌層浸潤2例（2/9）；廣基30例中，l0例為惡性（33%）。肌層浸潤8例（8/10）。Yang[14]等報道惡變l3例均為單個息肉。Moriguehi等[16]用同一型號的B超儀和同一位技術員對兩組觀察，一組109例。62例（57%）的息肉直徑＜5mm，40例（37%）為6～9mm。7例（6%）為≥10mm。多發性息肉占6l%。定期觀察5年后，體積無改變者87例（80%），長大l2例（1l%，僅l例直徑增至10mm），縮小2例（2%），消失2例（2%）。觀察過程中施行手術6例，行膽囊切除4例，其中良性3例（分別為10mm×10mm、3mm×4mm及7mm×7mm大），腺癌l例（24mm×15mm），其部位不在原息肉處；因胃癌行手術2例（病檢膽囊息肉仍為良性）。另一組為111例，皆無明顯癥狀，息肉直徑≤5mm98例（88%），6～9mm22例（20%）；B超隨訪平均6年，最長l2年，息肉大小和數量無變化者占50%，大小和數量增加者占27%（最大的增至8mm，數量增加l～4個），大小和數量縮減或消失者占23.5%，未發現急性膽囊炎、梗阻性黃疸及結石病例；因息肉大小或數量改變而自愿作膽囊切除者27例，病檢結果：固醇性息肉l9例（70%），炎性息肉3例（1l%），腺瘤l例（4%），腺肌病l例（4%），無息肉3例（11%）。兩組均未發現直徑＜10mm的惡變者。宋念[18]等回顧性分析320例膽囊息肉樣病變病例，本組患者中295例為良性，25例為惡性息肉。≥60歲患者膽囊癌的發生率20.73%（17/82）明顯高于＜60歲患者的3.36%（8/238，P＜0.05）。

4 膽囊切除后問題

現在在學界存在一種筆者認為過于激進的聲音即發現息肉便積極主張切除膽囊，主要原因還是一是害怕其癌變，二是有種忽略膽囊在人體生理過程中所發揮的作用的緣由在內。膽囊是消化器官之一，正常時具有貯存、濃縮膽汁，收縮排膽和調節膽道內壓力的生理功能。膽囊切除后，這種只在消化期產生的收縮與Oddi括約肌開放的協調排膽功能喪失，膽管內壓則靠肝細胞分泌壓維持，由于該壓經常高于Oddi括約肌收縮壓，使括約肌口持續開放，膽汁在非消化期不斷流人腸道，從而影響食物特別是脂肪的消化和吸收。膽囊切除術后并發癥不少，近期的腹腔出血、漏膽、感染、膽管損傷等。遠期的“膽囊切除術后綜合征”發病率可高達1/3病例。這種綜合征除少數可找到器質性病因如膽囊殘留過長、膽管結石、膽管狹窄及較罕見的壺腹周圍憩室外，大多數為消化功能障礙所致。實踐還證明，膽囊病理改變輕微者，切除后出現功能障礙者更多，癥狀也更明顯。臨床表現為上腹疼痛或不適，飽脹，噯氣。腹瀉等消化不良癥狀，飲食過量或脂餐后尤易復發或加重。部分患者可隨時問推移逐漸代償而緩解，有的上述癥狀卻長期存在．生活質量受到影響。陳遠勝[19]隨訪120例由于膽囊息肉行膽囊切除的患者1～5年，無并發癥的87例，膽囊殘株炎及膽囊術后綜合征23例，膽管狹窄7例，膽漏3例，無死亡病例。有文獻報道膽囊切除后由于影響脂肪代謝使其沉積導致右半結腸的癌變率大幅提高。因此，切除膽囊應慎重，指征必須明確。

5 處理原則

就膽囊息肉養病變學界內存在的不同看法，全國第4屆膽道外科會議提出在PIG識別腫瘤危險性的四項指征：①單發病變。②病變直徑＞10mm。③廣基。④有增大趨勢的病變。我們認為以上四項指征在判斷腫瘤性PIG方面有較大的臨床意義。對待膽囊息肉樣病變既不要盲目施行膽囊切除術，而不影響患者生活質量，同時也不要放過那些可能為膽囊癌或有膽囊癌傾向的病變因不被手術而延誤治療.結合目前文獻查閱筆者總結出以下需警惕和手術的指征：①廣基膽囊息肉或息肉附著于膽囊壁明顯曾后者。有報道膽囊癌的早期主要變現為局限性膽囊壁不規則增厚[8]。②B超動態觀察病變近期有增大者。有報道有1例53歲男性第一次體檢時發現膽囊內有9mm×6mm無回聲強光團，2月后復查擴大至20mm×16mm，切除后病理確診為膽囊腺癌。③病變直徑＞10mm無論單發或多發均與考慮手術。④病變直徑5～10mm的單發息肉樣病變年齡超過50歲女性應考慮手術治療。⑤單發病變直徑＜10mm且年齡＜50歲，允許觀察隨訪。⑥多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物應應及時手術。⑦CEA（腫瘤標志物）測值明顯升高且除外其他胃腸道腫瘤者應予重視考慮手術治療。⑧膽囊息肉樣病變有明顯癥狀且反復發作者予以手術。在手術方式上可選擇采用開腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除（LC），對于單發息肉直徑＞10mm者，我們認為以開腹手術較好。根據病變的情況可采用單純膽囊切除或切除全部膽囊床及肝十二指腸韌帶內的結締組織，如已確診為膽囊癌者，可考慮肝組織的楔形切除。其他的膽囊息肉樣病變均可采用腹腔鏡膽囊切除術。

6 總 結

膽囊癌的預后極差，5年生存率不到5%[20]，預防似乎成為關鍵。我們認為應當嚴格掌握PLG的手術適應證。對于無癥狀的小PLG應正確引導患者接受隨診觀察，密切隨診1～2年后，延長至6～12個月隨診1次，不至于耽誤病情。能使手術擴大化問題得到控制，對于多數患者延遲數年手術有一定意義。對于高危人群需要手術者，預防性膽囊切除，需正確選擇手術途徑很必要，經皮腹腔鏡膽囊切除術LC適用于多數患者，同時應行冰凍病理檢查；對于直徑＞2cm的PLG或雖然直徑1～2cm，但診斷高度懷疑有癌變可能者，應行開腹膽囊切除術，以備對癌變者行根治性手術并減少種植轉移。綜上所述重視膽囊息肉樣病變，對高危人群預防性膽囊切除對膽囊癌發病率的下降具有臨床意義。

[1]石景森.我國膽囊癌的發病情況及外科處理[J].肝膽胰外科雜志,1995,11:51.

[2]寶施民,吳泰璜.膽囊癌和膽囊良性樣變的關系[J].山東醫藥, 2005,45(9):68.

[3]Terzi C,Sokmen S,Seckin S,et al. Polypoid lesions of the gallbladder:Report of 100 cases with special refererncetooperative indictions[J]. Surgry,2000,127(6):622-627.

[4]高興海.膽囊息肉樣病變52例治療與分析[J].中外醫療,2009,3:35.

[5]Henson DE,Alborea-Saavedrel J,Corle D,et al. Carcinoma of the gallbladder[J].Cancer,1992,70:1793.

[6]吳堅.膽囊息肉樣病變的處理[J].肝膽胰外科雜志,1993,4:46-48.

[7]馬建.膽囊息肉樣病變168例分析[J].邯鄲醫科大學雜志,2005,18(5):490.

[8]楊保國,王洪華.膽囊息肉樣病變82例診治分析[J].中國交通醫學雜志,2005,19(6):636.

[9]Koga A. Ultrasonographic detection of early and curable carcinoma of gallbladder[J]. Br J Surg,1985,12:726.

[10]Catunia G,Benfatto G ,Cardi f,et al.Polypoid lesions of the gallbladder: Indications for surgical treatment[J].Chir Ital,2003,55:865.

[11]Aldridge MC,Gruffaz F,Gastiting D,et al. Adenomyomatosis of the gallbladder.A premalignant lesion[J].Surgery,1991,109(1):107-110.

[12]Mainprize KS,Gould SW,Gilbert JM.Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder[J].Br J Surg,2000,87(4):414.

[13]Ishikawa O,Ohhigashi H,Imaoka S,et a1.The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder[J].Am J Gastroenterol,1989,84(11):1386

[14]Yang HL,Sun YG,Wang Z.Polypoid lesions of the gallbladder:diagnosis and indications for surgery[J].Br J Surg,1992,79(3):227

[15]Csendes A,Burgos AM,Csendes P,et a1.Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm [J].Ann Surg,2001,234(5):657.

[16]Moriguchi H,Tazawa J,Hayashi Y.et a1.Natural history of polypoid lesions in the gall bladder[J].Gut,1996,39(96):860.

[17]Koga A,Wataacbe K.Fukuyama T,et al. Diagnosis and operative indications for porypoid besion of the gallbladder[J].Arch Surg,1988,123:26.

[18]宋念,周文凱,錢正宇,等.膽囊息肉樣病變的手術指征探討[J].現代臨床醫學,2006,32(1):4-5.

[19]陳遠勝.膽囊息肉樣病變的手術指征和療效[J].中國現代藥物應用[J].2009,3(17):68.

[20]周玉坤,蔡珍福,丁健民.放寬膽囊息肉樣病變手術指征的必要性[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(1):46-47.