腹腔鏡膽囊切除術經驗總結277例

龍澤宏*

重慶江北區中醫院于2006年9月至2009年9月共完成腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）277例，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集重慶江北區中醫院LC患者277例，其中男112例，女165例。年齡為32～66歲，平均41歲。

1.2 手術方法

采用四孔法在臍上或臍下穿刺建立氣腹，有下腹部手術史者盡量取臍上造孔，氣腹壓力10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。10mm穿刺錐建立鏡孔（A孔），在顯示器監視下觀察整個腹腔情況、重點Calot三角區解剖是否清楚，然后于劍突下穿刺建立操作孔（B孔），根據膽囊位置在右鎖骨中線肋緣下穿刺建立顯露孔（C孔），如三角區顯露不充分，即在腋前線臍水平面穿刺建立輔助孔（D孔）。本組共277例均采用全身麻醉，加壓給氧時按壓上腹部、以免胃脹氣影響手術野。手術前0.5h放置尿管及胃腸減壓管。

精細解剖Calot三角，將向右外方牽拉膽囊并將十二指腸向下推壓開，展開Calot三角，觀察各解剖標志。部分病例由于Calot三角有致密瘢痕粘連或大量脂肪堆積致解剖困難，難以解剖出“三管”關系，可沿膽囊壺腹分離膽囊，找出膽囊壺腹與膽囊管交界變細處，并向膽總管方向適當分離即可大致解剖出膽囊管，同時緊靠膽囊壁將膽囊壺腹部與肝總管之間間隙盡量解剖出來，可更加確認膽囊管，也能避免損傷肝總管。膽囊管切斷后，在Calot三角內用電凝鉤或分離鉗分離出膽囊動脈。分離時不宜使其骨骼化，以防鈦夾滑脫后出血，膽囊動脈一般只需在近端夾2枚鈦夾，遠端靠近膽囊壁處電凝后切斷即可。在分離膽囊動脈時盡量緊靠膽囊壁進行，發現部分患者的膽囊動脈呈多分支型，并無主干，予以電凝后切斷即可。膽囊切除時我們采用順逆結合的方法，在膽囊管及膽囊動脈處理后，先解剖膽囊頸部至膽囊床邊緣以阻斷膽囊的主要血供，可減少膽囊剝離時出血。同時如遇有膽囊動脈后支時易于處理。膽囊通過劍突下孔取出，取出膽囊時如遇結石較大、較多而又沒有20mm大鞘時，我們采用先擴大腹直肌前鞘及腹膜切口后再取出膽囊，可順利取出膽囊并可節約手術時間。膽囊床不作廣泛電凝處理，通過常規置引流管觀察僅有2例膽漏發生，經引流7d后自愈，考慮為毛細膽管滲漏[1]。

2 結 果

中轉開腹22例占7.9%，中轉原因：12例因膽囊周圍粘連嚴重或Calot三角解剖不清、3例因術中發現膽總管損傷、7例因術中滲血無法止住。本組有3例膽道損傷占1.1%，均為術中未辨清膽總管、肝總管及膽囊管三者關系，將膽總管誤認為膽囊管鉗夾，切除膽囊后發現雙開口才發覺膽總管損傷，遂中轉開腹證實。3例均行膽總管修補術。術后順利出院，隨訪3年無明顯并發癥。

3 討 論

膽道損傷是LC術中最主要的并發癥[2-4]。膽囊切除所致膽管損傷及狹窄的發生率，因損傷程度不一，診斷早晚不一，很難得出準確的發生率。

3.1 病因

腹腔鏡膽囊切除術中導致膽管損傷或損傷后狹窄的，具體原因很多，概括起來不外乎解剖因素、病理因素和手術因素三方面。

3.1.1 解剖因素

易致膽管損傷的解剖變異有：①膽囊管繞過膽總管前方或后方，并開口于膽總管左側；②膽囊管與肝總管過長并行，甚至融合呈一壁之隔；③左右肝管匯合部過低，膽囊管開口于右肝管或膽囊管與右肝管長距離伴行；④膽總管及肝總管過細，酷似膽囊管，在膽囊切除術中易誤認為膽囊管而損傷；⑤膽囊動脈或右肝動脈損傷，發生難以控制的出血，如果倉促鉗夾止血則可能損傷膽管。⑥膽囊管過短，容易造成不同形式和不同程度的肝總管和膽總管損傷。

3.1.2 病理因素

急性膽囊炎時，膽囊周圍充血、水腫、粘連嚴重，解剖不清，而且膽管壁受炎癥波及而脆弱，易引起膽管損傷；慢性膽囊炎患者，組織瘢痕化、粘連更嚴重，膽囊三角解剖關系不清晰，分離困難，可導致膽管損傷；Mirizzi綜合征膽囊管周圍解剖變形，易將膽總管誤認為膽囊管而損傷。

3.2 治療原則

由于局部粘連廣泛、位置深、患者一般狀況差，膽管重建手術的操作十分困難。處理醫源性膽管損傷的手術時機和手術方法至關重要，直接關系到手術的成敗和療效，手術次數越多，殘留的膽管越短，手術成功的機會越少。需要特別重視膽管損傷的首次修復手術。

3.3.1 手術時機

術中及時發現的膽管損傷，無論是何種損傷應立即修復[6]。發現膽道損傷后立即開腹，在仔細解剖和探查，必要時術中膽道造影了解損傷情況。

膽管損傷后24h內及時發現，如果有膽漏，需要盡快行剖腹探查術，根據膽管損傷情況決定手術方式。如果考慮為膽管橫斷、結扎等造成膽管梗阻，且輔助檢查證實無膽漏，膽管不擴張，可以暫時觀察，待膽管直徑擴張＞10mm再手術[6,7]。

膽管損傷24h后才發現，如果發生膽漏，膽汁浸泡，難以成功修復損傷的膽管，手可以先治療并發癥進行治療，如膽漏、膽汁性腹膜炎或黃疸等，以達到有效引流為主。3～6個月后，引流充分，炎性水腫消退，再進行擇期行膽管損傷修復吻合手術[8]。

膽管損傷時間≥6d者行膽管修復手術，在引流膽漏1個月或更長時間，待膽管匯合部擴張達10mm以上時行膽管修復手術[9,10]。如果膽管結扎造成完全膽道梗阻，膽管也可能在較短的時間內擴張達10mm，同時患者伴有重度黃疸，手術時間可以適當提前[7]。

3.3.2 手術方法

膽管修補術中注意保護膽管血供，勿做過多游離；修剪膽管瘢痕和不健康組織，提高修復成功率；吻合口要無張力且足夠大，黏膜對黏膜吻合，以預防再次狹窄；膽管重建時，選用盡可能細的縫線，保證最小的手術損傷。

Kapoor提出的膽道損傷處理方法：輕度損傷（Strasberg type A或C），僅需要放置引流便可自行修復；側壁損傷（Strasberg type D）可以修復損傷并放置T管引流或修復損傷后行EST并ENBD或支架置入；嚴重的膽道損傷（Strasberg type E），如果術中發現，立即行修復手術是最好的選擇[11]。修復手術中Roux-en-Y膽腸吻合術是最常用的、效果較好的術式[8,12]。不論是何種類型的損傷或狹窄，只要能把吻合口建立在狹窄糾正、膽管成形的基礎上，多可獲得滿意的效果。Roux-en-Y膽腸吻合術手術中可以利用Hepp-Couinaud approach技術[13]，該術式在膽道擴張不明顯者可獲得更好的療效。因為我們能夠利用整個左肝管的長度進行側一側肝腸吻合。膽管端端吻合（end-to-end-anastomosis，EEA）是另外一種膽道損傷的修復方式。

膽道損傷還有其他的修復術式，如自體鐮狀韌帶修復，利用肝圓韌帶及帶蒂臍靜脈修復，帶蒂的胃壁或膽囊壁瓣修復。總之，膽道損傷時腹腔鏡膽囊切除術的一個非常復雜的并發癥，每例并發癥的處理也是非常靈活的。

3.3.3 手術療效評價

膽管損傷和損傷后膽管狹窄對患者全身情況影響較大，治療困難且預后不理想，需要特別重視。判斷良好的標準一般是指膽管修復或重建后2年內無膽管炎發作。術后膽管炎反復發作，提示膽管本身或吻合口再狹窄。再狹窄都發生在術后7年內，而70%的患者再狹窄發生在術后2年內。術后2～3年內無膽管炎發作者，90%以上病例可望永久性治愈。

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