鼻內鏡手術眶紙樣板損傷的原因及處理

趙 昆 ，趙長久

（1.吉林省四平市第一人民醫院，吉林四平 136001；2.大連理工大學醫院，遼寧大連 116000）

鼻內鏡鼻竇外科技術的發展使傳統的鼻腔、鼻竇手術發生了根本變化，不僅創傷小，視野清晰而且能夠保護鼻竇功能，有助于疾病的康復，由于解剖的復雜和變異，仍時有并發癥的發生，其中以眶并發癥常見，尤以眶紙樣板損傷最常見，如果不及時處置易引起眶血腫，皮下氣腫等，嚴重時導致失明，對無外傷史的患者要特別注意是否有解剖變異的存在。

1 臨床資料

例1，女性，41歲。右側漸進性鼻塞、膿涕、頭痛2年，加重6個月于2006年10月5日來院就診。鼻內鏡檢查見：右側鼻道有大量息肉及黃膿涕。鼻竇冠狀位CT 顯示：右側上頜竇、篩竇高密度影，右側篩竇腔狹窄。入院后給予抗感染治療，3d后在局麻浸潤麻醉下行鼻內鏡Messk-inger術式，切除右側鉤突開放篩泡，擴大上頜竇自然竇口，清除中鼻道及鼻腔息肉。術中見右側鼻中隔粘膜肥厚，中鼻道狹窄，鉤突外移，鉤突及篩竇骨質菲薄，篩竇外側壁內移，術中創面滲血多，未見紙樣板損傷。術后鼻腔、鼻竇口以油紗條壓迫止血。當時無眶周淤血，無視力下降。術后2h 出現右側眼內眥及下瞼淤血，眼球脹痛，眼球活動正常，視力無下降。立即抽出鼻道填塞物，給予靜脈滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同時用物理降溫防止淤血擴散，2h 后自覺眼球脹痛減輕。1周后右側眼內眥及下瞼淤血自行消失，眼球活動正常，視力力正常，痊愈出院。術后2周復查未見異常。

例2，男性，58歲。雙側鼻塞12年，加重伴膿涕、頭痛1年于2009年3月28日就診。5年前曾行鼻息肉摘除術，上頜竇根治術，左側篩竇刮除術。鼻內鏡檢查見：雙側鼻腔見大量灰白色息肉。鼻竇冠狀CT 示：雙側上頜竇、前組篩竇炎，鼻息肉占位性病變高密度影，左側眶內壁缺損，左側上頜竇口擴大。入院給予抗感染治療。5d 后在全身麻醉鼻內鏡下行鼻息肉摘除術，雙側前組篩竇切除，上頜竇自然竇口擴大術。術中見鉤突外移，左側中鼻甲缺損，左側前組篩竇腔外側壁有一致密而厚韌組織，灰白色，突入篩竇腔，觸之柔軟，術中創面滲微血多。術后雙側鼻腔填塞油紗條壓迫止血，時有鮮血滲出鼻腔，口腔內無血，雙側眼瞼無淤血。術后出現左側眼球脹痛，上瞼淤血，無視力下降，眼球活動正常。立即抽出左側鼻腔油紗條，給予靜脈滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同時局部物理降溫防止淤血擴散。術后1h 眼球脹痛消失，3h 左側上瞼淤血減輕。術后7d 痊愈出院。術后2周復查無異常。

2 討論

鼻內鏡手術范圍的擴大對過去不敢觸及的危險區域手術增加了其并發癥發生的機會，尤以眶紙樣板損傷為主，鼻腔、鼻竇復合體解剖結構異常是引起眶紙板損傷的主要原因之一，已引起國內外耳鼻喉科專家的高度重視[1-2]。值得注意的是，眶紙樣板損傷的并發癥種類和嚴重程度有明顯區別[3,6,7]。將眶內側壁從前向后分為A、B、C 三個區域，分別相當于眶內眼球、球后和眶尖3個區域。A 區域損傷發生在鉤突切除時，B 區域損傷是在切除該區域息肉，炎性組織或出血較多時發生，球后出血和視神經損傷是嚴重的后果。此上述2例眶內側壁-眶紙樣損傷均為A 區域，且處理及時、方法正確而未引起嚴重后果。例1 發生眶紙樣板損傷的原因有：①患者病變范圍廣，出血多，術野不夠清晰；②右側中鼻道狹窄，鉤突外移，篩竇竇腔狹窄且骨質菲薄等解剖異常，增加了手術中眶紙樣板損傷幾率；③術后鼻竇口油紗條填塞壓迫過緊，致血液循環不暢。例2 發生眶紙樣板內側壁損傷原因為：眶紙樣缺損、鉤突外移等解剖異常，增加了損傷眶內組織的機會。

鼻竇手術前，通過仔細閱讀鼻竇CT 及鼻內鏡檢查等手段識別鼻腔，鼻道竇口復合體的解剖[4-5]。對有眶內壁缺損、鉤突骨質增生或外移、眶下氣房的患者應提高警惕，對于二次手術、病變范圍大、出血多術野不清患者可采取二期手術或采取其他術式，不必一次清除，以防損傷眶紙樣板。掌握手術的步驟，切除鉤突時，要以眶內側壁平行，不應過分向外，同時避免盲目操作。對鉤突外移及眶紙樣板缺損者尤其重要。一旦發生眶紙樣板損傷，出現眶周淤血，眶壓增高，視力模糊等情況，要高度重視，及時處理，抽出鼻腔油紗條以利引流，方法正確，使用止血藥及物理降溫防止繼續出血，靜脈滴注地塞為松減輕組織水腫，減輕視神經受壓降低內壓避免引發嚴重后果。

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[3]牟遜業，孟慶大，張軍.中鼻甲成形對鼻竇炎治愈率影響的研究[J].山東大學基礎醫學院學報，2004，18(1)：20-21.

[4]孔維佳.耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，200:.46-47.

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[6]吳昌竹,孫樹巖,于博,等.鼻內窺鏡手術并發癥及相關因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(8):395.

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