藥物在心肌梗死二級預防中的應用

盧 兵

由于醫療技術的快速發展，急性心肌梗死的住院病死率在逐漸下降。心肌梗死長期預后研究表明，隨后的主要死亡原因為再梗死、心力衰竭或猝死。因此，對于心肌梗死患者除了急性期積極治療外，也應特別強調心肌梗死后的康復和二級預防工作。心肌梗死的二級預防措施很多，主要包括衛生知識的健康教育、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素的控制和干預以及心肌缺血復發、心功能不全、嚴重心律失常發生而采取的藥物和手術治療措施。本文主要探討抗血小板制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑、降脂藥物和血管緊張素轉化酶抑制劑在心肌梗死二級預防中的應用。

1 抗血小板制劑的應用

血小板在動脈粥樣硬化形成的過程中，以及在冠狀動脈痙攣、血栓形成或心肌微循環中聚集等所導致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中，都起著重要作用。研究表明，心肌梗死、心臟猝死以及不穩定性心絞痛主要是由于冠狀動脈的血栓形成所致，而冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂是血栓形成的促發因素，急性心肌梗死患者常常伴有血小板激活和血管活性物質的釋放，因此，臨床上常應用德制劑有阿司匹林和鹽酸噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷。

1.1 阿司匹林

阿司匹林在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預防中的地位已基本定論，因其價廉、不良反應小，故可長期使用，常作為心肌梗死二級預防的首選藥物。

阿司匹林可使循環中的血小板環氧化酶發生不可逆性失活，抑制血栓素（TXA2）的產生，影響血小板聚集，減少血管小血栓性堵塞，從而預防心肌缺血，達到降低急性心肌梗死和猝死等事件的發生。阿司匹林也抑制血管內皮細胞環氧化酶，但是作用較弱。但阿司匹林有47%的人存在用藥抵抗，所以常與長效中藥一起服用，以增加療效，降低不良反應及抗藥性。

目前已經發表的阿司匹林臨床試驗劑量多在75～325mg/d，許多多于或低于這個范圍的劑量并未顯示效果優于這個劑量范圍，大劑量會引起嚴重不良反應。

1.2 鹽酸噻氯匹定和氯吡格雷

這類藥物抑制二磷酸腺苷介導的血小板激活，干擾纖維蛋白原結合膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，但不影響受體。隨機試驗表明，鹽酸噻氯匹定0.25g 3次/d與阿司匹林合用可降低冠狀動脈支架植入后并發癥的發生，降低病死率，降低再狹窄率。氯吡格雷75mg 1次/d作用與鹽酸噻氯匹定相似，但不良反應少，安全性與阿司匹林亦相似。

2 β-腎上腺素能受體阻滯劑的應用

當前認為，β-腎上腺素能受體阻滯劑是心肌梗死二級預防的有效藥物，許多臨床隨機試驗證明這類藥物能降低急性心肌梗死后的致命性在梗死發生率、猝死發生率和總病死率。

β-腎上腺素能受體阻滯劑在心肌梗死二級預防中的作用主要歸因于它的抗心律失常作用、抗心肌缺血作用和預防動脈粥樣硬化斑塊破裂作用。β-腎上腺素能受體阻滯劑具有抗交感神經作用，減低了心室顫動閾值，通過減低心肌收縮力和血壓水平，也減少了心臟破裂的發生，血壓水平的降低也預防了動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，使再梗死發生率減少，這可能是猝死下降的另一機制。

β-腎上腺素能受體阻滯劑用于心肌梗死后的二級預防，降低心肌耗氧量，預防心肌缺血和猝死均與減慢心率存在線性關系，具有內在擬交感作用的藥物（如吲哚洛爾、氧烯洛爾）用于二級預防則無效果，心臟選擇性及非選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑均有效，因非心臟選擇性制劑延緩低血糖的恢復。對伴有心功能低下的患者，慢性輕度患者可用，應從小劑量開始，密切觀察耐受情況逐步加量或與其他治療心功能不全的藥物合用；腎功能障礙者，選用親脂性β-腎上腺素能受體阻滯劑和阿替洛爾為宜，因前者主要經過肝臟代謝，或者主要通過腎臟排出。

隨機試驗證實β-腎上腺素能受體阻滯劑在急性心肌梗死發病6h內應用，可限制梗死范圍，降低再梗死或死亡的危險。一般認為，急性心肌梗死后如無禁忌證早期和后期都應予以應用β-腎上腺素能受體阻滯劑。禁忌證包括：①竇性心動過緩，心率＜60次min；②收縮壓＜13.3kPa（100mmHg）；③中度和重度左心衰竭；④周圍循環低灌注；⑤房室傳導阻滯；⑥嚴重慢性阻塞性肺疾病（COPD）。相對禁忌證包括：①支氣管哮喘病史；②嚴重周圍血管疾病；③難于控制的胰島素依賴性糖尿病。

3 降脂藥物

脂質代謝障礙與動脈粥樣硬化發病密切相關，斑塊中的脂質成分和含量影響斑塊的穩定性，脂質還影響凝血因子和纖維蛋白溶解系統。臨床試驗證明，降低血清膽固醇可使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的危險性降低，總病死率下降，存活率升高，可能的機制為：①改善內皮功能；②減輕炎癥；③減少血小板血栓堆積。

目前常用的降脂藥物包括他汀類和貝特類。他汀類藥物除了能降低血清膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）外，還可減少斑塊中LDL-C，恢復內皮細胞功能，減輕斑塊變薄和后續的斑塊破裂，減輕炎癥，增進粥樣斑塊穩定性，治療目標為TC＜4.68mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素之一，業已證明高三酰甘油（TG）是獨立于HDL-C的危險因素，若TG升高，則應用貝特類藥物，治療目標為＜1.7mmol/L。

4 血管緊張素轉換酶抑制劑

急性心肌梗死后，患者明顯增加心臟性死亡和非致命性心肌梗死，心臟性死亡由于急性再梗死、充血性心力衰竭、猝死，心肌梗死由于左室重構使左心室擴張降低左心室功能，以及神經體液激活都增加心力衰竭和猝死的危險。隨機臨床試驗表明，血管緊張素轉換酶抑制劑對心肌梗死后患者能改善其生存率，減少死亡危險。

血管緊張素轉換酶抑制劑能預防有關心肌缺血和動脈粥樣硬化事件以及左心室功能障礙、心力衰竭，其作用機制在于對抗血管緊張素Ⅱ對血管的收縮、血管平滑肌細胞增生和斑塊破裂，改善血管內皮系統，減少左心室肥厚和心肌梗死后的心室重構，預防心力衰竭。

心肌梗死急性發病后的3d～2周內開始應用血管緊張素轉換酶抑制劑可預防左心室重構，改善血流動力學，減少死亡危險，明顯減少心力衰竭發生率。出院后堅持應用，特別是LVEF＜40%，有充血性心力衰竭征象，前壁梗死及節段性室壁運動異常的患者更應長期服用以提高遠期療效。