數字成像靜脈造影診斷下肢靜脈疾病及誤診原因分析

奚永強

在下肢靜脈疾病的診斷方法中，下肢靜脈造影是最可靠的方法之一，是下肢靜脈疾病診斷的“金指標”。隨著X線設備的不斷更新和靜脈外科的發展，靜脈造影診斷下肢靜脈疾病愈來愈受到重視，同時也愈來愈廣泛使用。數字胃腸機的使用使這一技術變得更加方便和準確。本文總結了2006至2009年采用數字胃腸機所進行的巧例下肢靜脈造影的資料加以分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

男35例，女40例，平均年齡41歲。共75側肢體，其中左側35肢，右側40肢。病程3個月～25年。主要的臨床癥狀為下肢靜脈曲張，下肢腫脹，下肢潰瘍，下肢皮膚色素沉著，軟組織腫塊。

1.2 方法

于意大利產Superix180-d 800mA數字化X線胃腸機上進行檢查。造影時患者取仰臥位，教會患者作乏氏試驗。于踝關節上方扎止血帶阻斷淺靜脈回流。距止血帶10～15cm范圍內，用7～9號靜脈注射針頭作足背前半部淺靜脈穿刺，迫使淺靜脈對比劑通過交通支流向下肢深靜脈，然后患者取30o頭高足低斜立位（避免患肢負重），將350mg/L的碘海醇（Iohexol，商品名歐乃派克）50mL與生理鹽水50mL混合后在3～7min內以持續手推或自制彈簧注射器注入。在電視監視下分別攝小腿輕度內旋位及側位、膝部及大腿平靜呼吸和乏氏呼吸的正位片。查看造影圖像滿意后，即可拔出針頭，壓迫1～12min止血。

2 結 果

根據下肢靜脈形態、通暢及反流情況，Valsalva瓣膜功能實驗（簡稱乏氏實驗）結果及有無側支循環形成，本組病例檢查結果如下。

2.1 正常下肢靜脈

共14肢（占18.7%）。全下肢靜脈通暢，靜脈瓣膜影清晰可見，瓣竇對稱性膨出，整個靜脈呈竹節狀外形，乏氏呼吸試驗顯示股靜脈瓣關閉，瓣膜下可見透亮區，無交通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影征象。測量股靜脈第一對瓣膜下的寬徑為（1.18±0.09）cm，靜脈的寬徑為（0.82±0.05）cm，脛總靜脈的寬徑為（0.75±0.04）cm。股靜脈近端第一對瓣膜的瓣竇直徑與瓣膜遠側靜脈寬徑之比為1.36∶0.17。股靜脈瓣膜多為二瓣形，平均為3.47對（2～6對），股靜脈第一對瓣膜鄰近股骨小粗隆平面，遠端瓣膜通常在股靜脈與股骨下段交叉點稍上方。

2.2 異常的下肢靜脈

共61肢（占81.3%）。按靜脈病變的主要X線表現分以下6型。

2.2.1 單純性淺靜脈瓣膜關閉不全

有6肢（占8%）。為大隱靜脈近端瓣膜關閉功能不全，并大隱靜脈曲張，乏氏實驗見顯影的靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流而使后者顯影，而下肢深靜脈和交通靜脈瓣膜功能正常，深靜脈和交通靜脈均無逆流征象。

2.2.2 交通靜脈瓣膜功能關閉不全

有8肢（占10.7%）。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流。交通靜脈本身大都擴張、扭曲，瓣膜影消失，而深靜脈瓣膜功能正常。

2.2.3 原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全

有19肢（占25.3%）。表現為深靜脈擴張，瓣膜稀少，瓣膜影大部分模糊，瓣竇不膨出，整個深靜脈呈直筒狀，乏氏實驗見顯影的靜脈血流通過功能不全的瓣膜向遠端逆流，瓣膜下透亮帶消失，部分病例合并有不同程度的淺靜脈和交通靜脈擴張扭曲。

2.2.4 繼發性下肢深靜脈瓣膜關閉功能不全

有11肢（占14.7%），下肢深靜脈雖然顯影，但表現為管壁毛糙、管腔粗細不一和密度不均勻，瓣膜影消失或殘缺不全等。淺靜脈和交通靜脈擴張扭曲，分布較紊亂。

2.2.5 下肢深靜脈血栓形成

有9肢（占12%）。表現為下肢深靜脈某一段出現持久性充盈缺損或不顯影的閉塞現象，顯影的靜脈血流突然受阻、中斷，周圍有側支循環形成，顯影的靜脈血流僅從淺靜脈和網狀側支靜脈回流。

2.2.6 先天性靜脈發育異常

有6肢（占8%）：如Klippel-Trenaunay綜合征。特征性表現為下肢后外側異常的淺靜脈，擴張或曲線，常與股靜脈溝通，部分深靜脈缺如、狹窄。

2.2.7 靜脈瘤樣或彌漫血管湖病變

包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤2肢（占2.7%），前者表現為與靜脈溝通的異常血竇組織，后者表現為靜脈本身局限性瘤樣擴張。

3 討 論

數字成像技術是將傳統攝影與電子技術相結合即X線平片數字化比較成熟的X線診斷設備，目前在國際上廣泛運用。數字成像可在成像的同時自動處理圖像，將采集的圖像信息由計算機進行數字處理，再顯示在電視熒屏上，方便、快捷、準確。數字化X線胃腸機成像系統利用動態對比控制數字圖像處理，與模擬信號相比，無噪聲干擾，能直接獲取高質量影像。與影像增強電視系統相結合，能進行多種常規和特殊數字成像。本文中采用的X線成像機監視器可以同時顯示2～16副圖像，并可進行圖像的放大、翻轉、標記、合并及動態圖像回放，便于觀察選擇，并可在檢查過程中即刻觀察到所攝圖像是否滿意，以便及時加攝或重攝。應用圖像后處理技術還可以對所攝的數字化圖像作進一步的調整，包括測量大小、調節灰度和對比度、邊緣增強、局部放大和標記及正負像翻轉，使圖像細節更為清晰和突出。通過對高質量圖像的觀察和分析，提高了諸如瓣膜輕度關閉不全、微小血栓、靜脈血管壁毛糙等微小病變的診斷檢出率，對血管徑線的測量更加準確，較傳統的下肢靜脈造影更提高了下肢靜脈疾病診斷的準確性[1,2]。

自20世紀80年代以來，靜脈外科發展迅速，下肢靜脈疾病的診斷方法很多，但下肢靜脈造影仍是迄今為止診斷下肢靜脈疾病的“金指標”，能直接反映靜脈解剖結構、瓣膜功能。目前認為，下肢淺靜脈曲張僅是下肢靜脈疾病一種癥狀，原發疾病很多。僅靠臨床檢查不能對各種下肢靜脈疾病病因作出正確的診斷。下肢淺靜脈曲張患者，若不進行必要檢查以明確病因，就進行傳統的隱靜脈高位結扎及剝離術，術后的復發率可高達40%。而下肢靜脈順行造影是—種符合正常生理途徑的簡便方法，能觀察和了解深靜脈的形態，是否通暢，較好地判斷深靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜的功能。下肢靜脈造影還具有操作簡單，成本低廉，易于掌握等優點，且對患者損傷小，對比劑易于排出，對肝、腎功能影響小。數字成像技術與下肢靜脈順行造影相結合更能清晰地反映下肢靜脈的全貌、瓣膜的數量和功能狀態，確定血栓的有無。隨著數字成像技術的普及，數字成像下肢靜脈造影技術在臨床上運用越來越廣泛[3,4]。

根據筆者的經驗和有關文獻，我們認為數字成像下肢靜脈順行造影中，盡管采用數字成像技術能給我們帶來高質量影像，但因造影技術或血流動力學因素，造影中仍可造成以下一些類似病變的假象，甚至作出錯誤的診斷，必需加以認識和改進，才能使數字成像下肢靜脈順行造影在下肢靜脈疾病的診斷上更加準確[5,6]：①靜脈充盈缺損或充盈不良假象。這種情況常發生在股深靜脈與股總靜脈的匯合部，類似于靜脈血栓形成造成的充盈缺損。分析其原因可能為部分病例股深靜脈無對比劑充盈，股深靜脈內不含對比劑的血液匯入含有對比劑的股總靜脈，并出現湍流時，可引起股總靜脈腔內出現密度降低的圓形和類圓形充盈缺損影。其影像特征是范圍較小，不占據整個靜脈腔，且形態可變。在瓦氏試驗時，缺損影可消失或改變形態。②靜脈閉塞假象。常見于小腿深靜脈，可類似深靜脈血栓形成中血栓完全阻塞靜脈腔造成的假象。引起的原因大致有：踝部止血帶結扎過緊，使小腿深靜脈如脛前靜脈或脛后靜脈不顯影；在肢體負重情況下造影，由于肌肉的收縮壓迫，造成深靜脈不顯影或顯影不佳。這些原因造成的靜脈閉塞假象的影像特征是，時間短，不持久，于透視下觀察或不同體位、不同時間的攝片中，可見該部分靜脈逐漸顯影。③靜脈狹窄假象。常見于較粗大的靜脈，如靜脈。當仰臥位膝關節過伸時，靜脈由于過度牽拉可出現狹窄征象。如在膝關節輕度屈曲或側位時觀察，可見靜脈狹窄現象消失。

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