主動脈夾層的早期診斷與首診誤診分析

王 樹 余 波

主動脈夾層（aorticdissection，AD）是一種起病急驟和發展迅速的疾病，是最常見最危重的主動脈疾病，常引起劇烈胸痛、休克和壓迫癥狀。及時診斷并合理的治療是改善患者預后的關鍵。本文對28例主動脈夾層患者回顧分析其臨床特征及影像學診斷價值，早期正確診斷，提高認識，減少誤診。

1 資料與方法

本院于2006年1月至2009年6月，28例確診為主動脈夾層慮者中，男性23例，女性5例，年齡27～81歲。發病到入院時間1h～10d，高血壓病22例，馬凡綜合征2例。按DeBakey分型：I型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例。

主要癥狀：突發胸痛11例，胸背痛10例，腰背痛5例，腹痛2例，疼痛性質為撕裂性劇痛，使用鎮痛劑杜冷丁、嗎啡也難以緩解，患者伴有面色蒼白、四肢發涼、大汗淋漓、煩躁不安，瀕死感。

主要體征：28例入院時，測量血壓增高20例（占71.4）%，發作時最高血壓達290/140mmHg，平均值205/115.8mmHg，收縮血壓較平時增高46～60mmHg。正常血壓者3例，四肢血壓均降低呈休克者3例。四肢血壓不對稱者9例。

心電監測：25例均未發現急性心肌梗死圖形，心肌酶學檢查正常，僅1例CT示升主動脈夾層改變，而心電圖動態觀察示正后壁及前壁心肌梗死圖形，CPK明顯增高，可能為主動脈夾層累及冠狀動脈所致。

彩色多普勒超聲心動圖檢查：受檢者20例，主動脈明顯增寬16例，伴主動脈瓣反流5例，少量心包積液2例。主動脈增寬可見真假雙腔6例，擺動內膜瓣5例。

X線檢查：上縱隔影主動脈升、弓、降部增寬者22例，其中5例上縱隔呈瘤樣擴張。外形不規則局部隆起3例，左室增大9例。4例行主動脈造影：2例顯示升主動脈夾層病變，伴主動脈瓣反流，另2例示降主動脈及腹主動脈夾層改變。

CT檢查：主動脈橫斷面掃描，主動脈升、弓、降部可見新月狀或半月狀影，增強顯影后見密度不均雙腔影，兩腔間可見低密度弧形線狀影或向中央移位鈣化的內膜影。

磁共振（MRI）檢查：本組4例Ⅲ型患者行MRI檢查都顯示廣泛病變，從左鎖骨下動脈開口處向下延至髂總動脈部，從冠狀面、矢狀面及橫斷面清楚顯示真假雙腔影。

誤診情況：入院時誤診為急腹癥3例，誤診為急性心肌梗死、心絞痛4例，誤診認為縱隔腫瘤1例，急性脊髓炎1例，腦梗死1例，肺動脈栓塞1例。

2 結 果

患者均送入ICU病房監測，密切觀察心電、血壓、心率變化。患者嚴格臥床休息，避免用力，鎮靜止痛應用杜冷丁或嗎啡，高血壓者立即降低血壓，在建立靜脈通道前先給予心痛定含服，倍他樂克50mg口服，然后應用硝普鈉25～50mg加入10%葡萄糖液中靜脈點滴。同時給予鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑等聯合治療，盡快使血壓降至正常水平。保證心、腦、腎臟器灌注基本正常。該組病例好轉出院者21例，其中3例經內科治療病情穩定后轉外科手術治療。全組死亡7例，病死率為25%（7/28）。因夾層破裂猝死6例，心力衰竭死亡1例；近端型5例，遠端型2例。

3 討 論

主動脈夾層（AD）是一種具有潛在災難性疾病，如不能及時診斷，約半數患者于48h內死亡，70%于1周內死亡。及時進行適當的藥物和手術治療，生存率可大為提高。AD的臨床癥狀多表現為急、重、復雜、多樣、早期易誤診，漏診，尤其在基層醫院，常在急診科首診，由于急診醫師，對本病認識不足，常導致誤診誤治。提高急診首診醫師對本病的認識，不能只考慮常見病、多發病、若以常規治療效果不佳時，要深究，尤其是高血壓患者，出現持續放射性胸腹背劇痛；D臨床上酷似急性心肌梗死，但心電監測及心肌酶檢查并無心肌梗死改變者；胸痛伴左心力衰竭，休克癥狀，心包積液，而血壓反而升高或正常者，這是AD的一重要特點。其機制可能是腎缺血或主動脈內抑制血壓的神經反射受到破壞而使血壓上升；夾層血腫阻塞動脈分支，造成一側肢體脈搏減弱消失，血壓降低，出現假性低血壓，而對側血壓升高或正常。因此，測量四肢血壓對AD的診斷有重要意義；腰背疼痛，并出現少尿，急性腎功能衰竭，腹部可聞血管雜音，說明主動脈夾層累及腎動脈造成急性嚴重狹窄。突發胸痛，胸部透視或拍片示上縱隔影明顯增寬，特別是短期內有動態變化者，此征象疑為AD；突發胸痛伴神經系統癥狀如暈厥、偏癱、意識障礙、甚至昏迷，可因主動脈弓分支無名動脈或頸總動脈受累所致。若肋間動脈或脊髓根大動脈受累，則可發生截癱或下半身輕癱[1,2]。有上述表現之一者應疑及本病，及早行影像學檢查。早期診斷關鍵在于提高對本病的認識和警惕。

由于AD病情復雜，破壞力極大，往往多系統、多器官損傷，基層人員對AD認識不足，又缺乏特異性高的檢測手段，誤診率相當高。本組首診11例誤診（約40%），1例誤診為腦梗死，而行尿激酶溶栓治療，致使夾層破裂死亡；1例誤診為急性心肌梗死，肝素抗凝后夾層破裂死亡；1例腹痛，黃疸，誤診為膽石癥，病情加重，行MRI檢查后確診，經治療后病情好轉，至于黃疸，考慮可能為主動脈夾層動脈瘤形成后，部分患者繼發性溶血所致，與本例患者出現以間接膽紅素增高為主的黃疸相符。本病因其自然預后險惡，早期治療可以改變這一過程。對于出現嚴重腹痛、黃疸，且腹痛部位有轉移者，應考慮本病。老年患者腹痛不顯著者，亦應考慮本病的可能性，早期診斷。

一般認為Ⅰ、Ⅱ型外科手術治療效果較好，Ⅲ型以內科保守治療為宜。對AD早期診斷及時正確處理是降低病死率的關鍵。與外科治療比較，B型急性主動脈夾層強化內科治療，短期和長期預后無明顯差異。手術治療指征：①急性主動脈夾層近端病變。②急性主動脈夾層遠端病變，并伴下述之一者：累及生命器官，并進行性加重；血管破裂或瀕臨破裂；病變逆行延伸至升主動脈；馬方綜合征伴主動脈夾層。近年來介入治療也日趨用于主動脈夾層的治療，從長期效果來看，經皮腔內動脈成形術（PTA）是安全和有效的。盡管外科提倡用血管置換術來治療急性主動脈夾層，但PTA也是一種選擇[3,4]。

[1]陳灝珠.心臟病學[M].5版.北京:人民衛生出版社2001:1408-1417.

[2]王水云,馬潤芬,黃志軍,等.主動脈夾層急診診斷及誤診分析[J].中華急診醫學雜志,2003,13(9):619-621.

[3]周秀彥,朱國斌.以腹痛、黃疸為表現的腹主動脈夾層動脈瘤一例[J].中華急診醫學雜志,2003,13(10):660.

[4]王駿,嚴銘玉.主動脈夾層診治現狀[J].心血管病學進展,2003,12(5):348-351.