兒童急性重型顱腦損傷45例救治體會

楊 生 李文華 朱燦偉

隨著城市交通的發展，各種致傷因素的增加，顱腦損傷的發生率在逐年增加，嚴重影響患者身體健康甚至造成死亡，給家庭和社會帶來巨大負擔。目前顱腦損傷已經成為引起創傷死亡和致殘的首位危險因素，由于小兒活動多、范圍廣，而危險意識及保護機制差，顱腦損傷的發生率較高，再加之小兒機體的特殊性，在治療與處理方面不盡相同[1]。目前兒童急性重型顱腦損傷的治療經驗仍較少，因此，總結小兒顱腦損傷的治療經驗，有重要的現實意義。會澤縣第一人民醫院從2007年1月至2009年6月共收治小兒重度顱腦損傷12例，取得了較為滿意的療效，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組12例，男性8例，女性4例，男∶女=2∶1；年齡3～9歲，平均年齡5.5歲。致傷原因：車禍傷2例，摔傷2例，墜落傷7例，打擊傷1例。12例中閉合性損傷11例，開放性損傷1例。受傷時間0.5～4h，單純硬膜外血腫2例， 硬膜外血腫伴顱骨線性骨折4例，硬膜外血腫伴硬膜 下血腫及腦挫裂傷3例， 腦挫裂傷2例，開放性顱骨凹陷性骨折伴腦挫裂傷1例，受傷部位均位于額頂顳葉，無嚴重的合并損傷。術前GCS評分均為6～8分，雙側瞳孔散大3例，一側瞳孔散大9例，腦CT示中線結構明顯移位7例。

1.2 治療方法

12例均行急診手術治療，其中8例行顱內血腫清除術，3例行標準單側去骨瓣減壓術，1例行清創并顱骨復位術，術后嚴密觀察生命體征變化，高熱者給予物理、藥物降溫或亞低溫治療。嚴密動態監測顱內壓、血糖、血氣、滲透壓、電解質、尿量等情況，維持水電解質的基本平衡。加強護理，預防肺部感染、壓瘡等并發癥?；謴推谥委煈脭U血管和改善腦微循環、增強腦代謝藥物治療，輔用高壓氧治療、肢體主被動鍛煉。12例患者均于術后4d開始行康復治療。

2 結 果

本組12例患兒術后4周按格拉斯哥預后評分（GOS）[1]：良好6例，輕殘4例，重殘1例，植物生存1例，本組沒有死亡病例。本組住院時間最長121d，最短6d，平均25d。

3 討 論

顱腦損傷是指由于外界暴力作用于頭部而導致的頭皮、顱骨和腦損傷[1]。小兒重型顱腦損傷在兒童意外傷害中較為常見，由于小兒解剖、生理、病理生理有其獨特性，神經系統尚未發育完善， 特別是腦干網狀結構功能尚未健全，大腦皮質抑制差，故其顱腦損傷特別是重型顱腦損傷有顯著不同于成人的特征。一般情況下，兒童顱腦損傷原發性腦損傷重，表現為意識障礙程度深，昏迷時間長， 其意識障礙程度與受傷程度不成正比，而與年齡關系密切，相同受傷機制下，年齡越小，傷后意識障礙越重，加上自身防護能力差，將造成比成人嚴重得多的腦損傷，并且早期常有體溫高、脈搏快、嘔吐頻繁、驚厥、抽搐等嚴重的全身反應。再者，重癥顱腦損傷的患兒的血壓波動較大，機制是由于小兒血管張力低，神經體液調節功能較弱等生理特點造成的，在頭部受傷，尤其是在開放性、頭皮血腫甚至較大的顱內血腫時，即可出現低血容量以致休克，年齡愈小愈重[2]，因此，對于顱腦損傷的患兒的處理就和成年人不因相同。

筆者通過本組對本組患兒的治療，體會如下：①及早確立診斷。由于重型顱腦損患者傷情重，變化快，必需有重點的收集病史和簡明扼要的查體，必要時配合輔助影像學檢查，迅速做出判斷，為及時的搶救贏得時間。②保持呼吸道通暢。尤其對于有頻繁嘔吐的患兒，更要注意檢查呼吸道是否通暢，有效的防止呼吸衰竭與腦缺氧；呼吸道分泌物多時，應加強吸痰，必要時行氣管插管、氣管切開；若呼吸的頻率或幅度不足，或術后呼吸恢復不好，則應使用呼吸機；對中樞性呼吸功能障礙，可用呼吸興奮劑，并給予納洛酮，以改善呼吸功能。③嚴密監測生命體征。小兒傷后發生的病理反應比成人重而迅速。傷后需注意密切監測患兒血壓、心率、呼吸等情況，尤其心率和血壓可能出現較大波動，必需密切監護防止意外。如發現異常，及時糾正和調整，早期使用脫水劑、激素及神經營養藥物，并使用胃黏膜保護劑以預防消化道出血。同時還要注意補充血容量，由于兒童體型小，血容量較少，少量出血即可使循環血量急劇下降，發生貧血、休克，甚至死亡。④手術時機的把握。兒童處于生長發育階段，較少有其他疾病，不易發生并發癥，病死率低，預后相對較好，手術治療應更加積極，同時需考慮病情進行性加重的可能。有文獻報道[3]對于小兒重癥顱腦損傷的手術適應證為：一旦出現以下情況之一者，應立即手術：幕上血腫量＜30mL，幕下血腫量＜10mL；中線移位＜1cm；環池或第四腦室消失；一側或雙側瞳孔散大。否則可先行保守治療。本組12例顱腦損傷患兒，均行了手術治療，術后4周按格拉斯哥預后評分（GOS）[1]：良好6例，輕殘4例，重殘1例，植物生存1例，沒有死亡病例。5）、加強護理，促進康復。護理在重癥顱腦損傷患兒治療中起到很重要的作用。精心的護理可以有效的預防一些并發癥的發生，如肺部感染、褥瘡的發生等等，這些并發癥對患兒的康復起著很重要的作用。同時鼻飼及靜脈營養支持治療在渡過急性期的康復治療也是必不可少的，可使用神經營養藥、腦代謝活化劑，并輔以高壓氧、針灸、理療、中醫中藥和肢體功能鍛煉，以促使病兒腦功能的恢復。

綜上所述，對小兒重型顱腦損傷在臨床診斷明確后，采取積極、有效、有序的搶救治療措施，能取得良好的預后。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢,湖北科學技術出版社,2005,395-396.

[2]祝雯,朱炯明,林俊明,等.兒童重型顱腦損傷的臨床特點和治療對策(附106例分析)[J].中國臨床神經外科雜志,2004,2(9):33-34.

[3]林艷.263例小兒重型顱腦損傷的監護[J].廣東醫學,2007,28(10):1690-1691.