67例早期乳腺癌保乳術療效研究

王曉艷 王洪艷

隨著乳腺癌早期診斷水平的提高、對其生物學特性認識的深入和人們對生活質量的要求提高，乳腺癌治療模式正在發生轉變，保乳治療已經成為乳腺癌手術的重要方式。現對2006年1月至2009年6月間乳腺癌保乳治療的67例進行回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組67例均為齊齊哈爾市和平醫院女性住院患者，具有完整的臨床和隨訪等資料，術前作彩超和x線鉬靶檢查，術后病理證實。年齡24～62歲，平均41歲，腫瘤均位于乳暈外2cm以上，單發、腫瘤直徑＜3cm，乳房皮膚無桔皮樣變和乳頭浸潤性凹陷，腋窩淋巴結未捫及腫大，患者希望保留乳房外形者。

1.2 方法

術前設計與乳暈平行的弧形切口，切除病灶及標記標本上、下、左、右切緣送快速冰凍病理，銀夾標記殘腔各方向以便術后瘤床放療局部補充照射時確定范圍和深度，常規清掃Ⅰ、Ⅱ水平，并乳房重塑形，手術后患側乳房接受放化療。以四項易量化的標準評估保留乳房的外觀效果，分別為乳頭外觀，雙乳頭水平差距，雙乳頭距同側腋前線垂直距離之差距，瘢痕對乳房外形影響。將評價標準量化，每項滿分為6分，四項積分≥21分為優；13～20分為良，＜13分為差。術后采用超聲多普勒、鉬靶攝影及骨掃描復診，7例外地患者電話隨訪。

2 結 果

2.1 隨訪

本組病例經3～55個月隨訪，中位隨訪期26個月。術后滿6年的11例中健康生存者10例，死亡1例。術后滿3年的28例中，健康生存27例（1例術后7個月局部復發，行改良根治術）。未到3年的28例，生存率100%。67例總生存率98%，3年局部復發率2.5%，近期效果滿意，長期療效有待繼續隨訪。

2.2 以四項易量化的標準評估保留乳房的外觀效果，本組優49例，良10例，差8例。保留乳房的外形優良率為88%。

3 討 論

3.1 保乳術優點

保乳手術的廣泛開展是基于不降低療效的前提下達到美容的效果，提高患者的生活質量，改善術后患者的心理障礙。保乳手術同時具有手術創傷小、手術時間短、患者痛苦輕、恢復快等優點。這體現了對乳腺癌生長發展規律的最新認識，既有良好的治療效果，又有滿意的術后乳房外形與功能，保乳手術已成為當今早期乳腺癌的標準術式[1]。

3.2 保乳術應達到根治的目的

本組3年局部復發率2.5%，筆者認為切緣陰性或陽性、術后全乳照射與否、年齡、病理類型、病例的選擇、新輔助化療后保乳術切除范圍、前哨淋巴結活檢等綜合因素與保乳術后局部復發有關。本組均為TNM分期I、Ⅱ期患者，保乳手術應嚴格選擇適應證，腫瘤直徑≤3cm，瘤體與乳頭的距離一般定為＞2cm，瘤體大小與乳房比例適宜，患者強烈要求保乳并具備接受全程治療及終生隨診的條件，臨床腋窩淋巴結陰性。凡多個原發病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化、患側乳腺曾接受放射治療、妊娠期間及手術切緣無法達到陰性者、對于乳腺癌伴免疫性疾病應禁忌保乳術，膠原血管性疾病者也不宜行保乳術。腫瘤位乳頭、乳暈部位的中央型乳腺癌，約占全部乳腺癌的12%，預后較差，手術時應將乳頭、乳暈一并切除，一般不宜行保乳手術。前哨淋巴結是乳腺淋巴循環至腋窩首先到達的第一站淋巴結，Kiag等探究證實如果前哨淋巴結活檢為陰性，就可不行腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢技術的開展，既能準確地預測腋窩淋巴結轉移情況，又能使前哨淋巴結活檢陰性的患者免除了腋淋巴清掃的痛苦，使乳腺癌保乳手術更加合理。保乳術是以手術為主體、放化療以及內分泌治療為基礎的綜合治療方法，放療應盡早開始，最遲不超過術后6周，否則將會影響局部控制率和遠期生存率。術后放療的范圍包括乳腺及區域淋巴結。腋窩淋巴結無轉移的患者不照射淋巴引流區，只照射乳腺及胸壁。若腋窩淋巴結轉移1～3個，可酌情考慮加照鎖骨上區[2]。對腋窩淋巴結未清掃者均應照射患側腋窩區。根據術前、術中以及腋窩淋巴轉移情況結合病理組織學類型和TNM分期，采取全身化療以及內分泌治療，消滅全身的微小轉移灶，可以達到降低復發轉移率，提高生存率的目的，因此術后對乳腺癌患者采取綜合治療，也是保證保乳手術治療效果的關鍵因素之一。雖然目前仍有許多不確定的局部復發高危因素，但只要保證切緣陰性，術后放化療，選擇適當的病例能夠獲得較好局部控制率。

3.3 保乳再塑形手術

保乳手術切口的設計應遵循保證根治效果、方便手術操作、術后能夠獲得乳房良好外觀的原則。腋窩切口比較固定，于腋折線下方2～3cm，做平行于腋折線的斜切口，長5～6cm。最好于麻醉前設計切口，患者立位與平臥位相結合，盡可能減少視覺上的誤差。以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，腫塊位于乳頭上方者行以乳頭為中心的弧形切口，位于乳頭下方時，行以乳頭為中心的放射狀切口。皮膚切緣須距腫物邊緣2cm以上。為保持良好的乳房外形，切除腫瘤周圍的乳腺組織時，應垂直切除，自淺面向深面直至胸大肌筋膜，而非楔形切除。保留乳腺組織的游離也和皮瓣游離一樣要充分，完全與胸大肌筋膜分離，游離范圍與皮瓣基本一致。若乳房較大，盡可能充分地將剩余的乳腺組織與皮膚及胸壁游離后拉攏乳腺組織縫合，術后較對側乳房略小，但乳房外形比較好；若乳房比較小，可以將鄰近乳腺組織分離一小部分移轉填塞缺損，尤其是對于內上或外下象限的缺損，可將腋尾部保留較多的乳腺組織翻轉，部分修復缺損。乳頭、乳暈處保留的乳腺組織最好完全游離，越靠近乳頭的切口，對乳頭外形的影響越大，必要時可搖手術床將頭側抬高45°，觀察乳房自然下垂時有無扭曲變形[3]。若有庫伯韌帶牽拉需切斷，直至乳房能夠保持良好形態。必要時縫合前還要適當修整皮膚切口。

[1]朱立元,韋偉,于志強,等.乳腺癌保乳手術的體會[J].臨床外科雜志,2004,12(11):681-682.

[2]易石堅.乳腺癌保乳手術治療研究進展[J].中國普通外科雜志,2005,14(4):291-293.

[3]張保寧.乳腺癌保乳手術的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(3):204-206.