成人咳嗽變異性哮喘44例誤診分析

劉 莉

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以頑固性干嗽但無哮喘為臨床表現的一種特殊類型的哮喘。此病在兒童發病率高、但隨著臨床醫師對該病認識的提高，逐漸發現此病在成人的發病有增高的趨勢，且誤診率高，齊齊哈爾市龍沙區醫院自2006年至2009年共收治125例、誤診44例（35.20%），現對此進行分析以提高對成人CVA的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例（125例）均按咳嗽變異性哮喘的診斷標準診斷。44例誤診病例中，男18例、女26例、年齡20～65歲，平均45歲。發病季節：春季28例、夏季8例、秋季38例、冬季51例。誘發因素：上呼吸道感染、運動、油煙、粉塵、油漆、煤氣等。

1.2 臨床表現

125例病例均表現為頑固性刺激性干咳、伴有胸悶，其中25例咳少量白色痰，癥狀多在夜間、清早發作：有時在運動、吸入冷、熱空氣或說話后發生，發熱15例均為伴呼吸道感染，其余病例均無發熱。所有病例都用過頭孢類、大環內酯類、奎諾酮類等抗菌藥治療但無效，病程多在8個月～3年，查體：肺部聽診無哮鳴音和濕 音，其 余檢查為陰性；有慢性過敏性鼻煙史48例、蕁麻疹8例，慢性濕疹12例，有哮喘家族史9例。

1.3 輔助檢查血清肺炎支原體抗體（MP-IgM，MP-IgG）檢測陽性30例、結核菌素（PPD）試驗陽性9例；X線胸片有18例表現為肺紋理增多、增粗、紊亂；肺部間質性肺炎25例。

肺功能檢查：FEV1/PEF＜80% 18例，FEV1/PEF＞80% 38例；激發試驗陽性48例；舒張試驗陽性58例。變應原試驗陽性率達58%。

1.4 誤診情況

誤診為慢性支氣管炎25例、誤診為支原體肺炎5例，支氣管內膜結核3例，肺結核3例、間質性肺炎5例、肺炎3例。誤診時間5個月～2年。確診前均用各種不同的抗生素（頭孢類、大環內酯類、奎諾酮類）、甚至是多種抗生素聯用，以及各種止咳的中西藥均無明顯療效。

1.5 治療與預后確診為CVA后給激素、平喘劑（茶堿類、β-受體激動劑）、抗過敏藥（酮替分）治療1周左右癥狀明顯緩解，所有病例采用了激素和β-受體激動劑的氣霧劑長期治療后病情得到控制；依從性差的9例隨訪轉化為典型的支氣管哮喘。

2 討 論

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以持續性或反復性干咳、夜間咳嗽突出，無明顯喘息、氣促和肺部哮鳴音的一種特殊類型的哮喘，是慢性持續性干咳的原因之一。咳嗽表現為陣發性、刺 激性干咳，夜間和清晨發作明顯。CVA的診斷標準[1]：①持續咳嗽或反復發作＞1個月、夜間和清晨發作明顯、常為刺激性干咳、痰少，臨床上無感染征象或經長期抗生素治療無效。②氣道呈高反應性特征、支氣管激發試驗陽性或PEF晝夜變異率＞20%。③支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效（基本診斷條件）。有過敏史或家族過敏史、變應原試驗陽性可作為輔助診斷。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。由于本病發作的臨床特點和肺部聽診缺乏哮鳴音，兒童多發，成人極易誤診為慢性支氣管炎等疾病。本組病例主要誤診為慢性支氣管炎25例（20%）、支原體肺炎5例（4%）、間質性肺炎5例（4%）、肺炎3例（2.4%）、支氣管內膜結核3例（2.4%）、肺結核3例（2.4%）。誤診原因：①本病多發生于兒童，主要表現為陣發性、刺激性干咳，夜間和清晨發作明顯，發作時肺部無哮鳴音，與慢性支氣管炎的表現極為相似，抗生素治療無效；②部分病例血清肺炎支原體抗體（MP-IgM，MP-IgG）檢測陽性、結核菌素（PPD）試驗陽性、X線胸片肺紋理增多、增粗、紊亂；肺部間質性肺炎；③對本病的認識不足。應該說最主要的誤診原因是對本病認識不足，抗生素治療無效，因此過度的依賴上述輔助檢查的結果。事實上本組病例激素、抗過敏藥和支氣管舒張劑療效好；肺功能FEV1/PEF＜80%，激發試驗和舒張試驗陽性、變應原試驗陽性等檢查結果是慢性支氣管炎所不具備的。本組部分病例出現血清肺炎支原體抗體陽性，用大環內酯類抗生素后癥狀減輕的原因是CVA可以并發支原體感染；少數病例誤診為肺結核和支氣管內膜結核原因是抗菌治療無效、PPD試驗陽性而未對它進一步分析引起。由于CVA的病理生理基礎為氣道高反應性（airway hyper responsiveness，BHR）、氣道炎性反應的周期性變化導致了夜間BHR，CVA以咳嗽為主要甚至是惟一癥狀。本組病例雖然表現為頑固性刺激性干咳、肺部無哮鳴音，但應用各種抗生素無效、而激素、抗過敏藥和支氣管舒張劑療效好；肺功能FEV1/PEF＜80%，激發試驗和舒張試驗陽性、變應原試驗陽性，這些表現符合哮喘特點及其本質——氣道的高反應性。由于CVA為特殊類型的哮喘、且有相當一部分可發展為典型哮喘，因此治療上應按哮喘治療原則即堅持長期、持續、規范、個體化的激素、支氣管舒張劑治療。否則易演變為典型哮喘，造成嚴重的后果，本組資料中有9例依從性差的病例演變為典型的支氣管哮喘。另外，近幾年成人本病發病率增高的原因可能與環境污染加重有關。由于本病患者常有過敏體質、濫用抗生素不但無效而且可能會引起患者過敏加重本病，這在治療上應該引起重視[2-4]。

因此臨床上對反復頑固性咳嗽的成年患者，不要僅滿足于慢性支氣管炎的診斷，而應該做支氣管哮喘的相關檢查以確定或排外是否有咳嗽變異性哮喘的存在，減少咳嗽變異性哮喘的誤診和誤治情況。近幾年隨著齊齊哈爾市龍沙區醫院醫務人員對咳嗽變異性哮喘（CVA）的認識的提高，本病的誤診率較以前明顯下降，這也是呼吸系統疾病治療中的一大進步，必將對CVA的預后產生積極的影響。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M]. 北京:人民衛生出版社,2004:64-73.

[2]王志虹,林江濤.咳嗽的原因和分類急診治療[R].好醫生繼續醫學教育中心,2006:8-9.

[3]劉春濤,昊有茹.支氣管哮喘的特殊類型[J].四川醫學,2001,22(5):486-488.

[4]黎少林.咳嗽變異性哮喘的診治進展[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):43-44.