機械通氣患者洗胃插管方法的探討

閔艷華

農藥或藥物中毒患者病情兇險，入院時或在洗胃的過程中部分患者出現呼吸衰竭甚至呼吸心跳停止，此類患者通常施行氣管插管后心肺復蘇的同時需緊急插管洗胃，以達到盡快排除毒物的目的。按傳統插管法，洗胃管難以置入，緊急情況下往往需要胃造瘺或胃切開洗胃，延長了開始洗胃的時間，增加了救治難度。為此，2008年5月至2009年11月齊齊哈爾市疾病預防控制中心對14例口服有機磷農藥中毒已行氣管插管機械通氣的患者采用新的洗胃插管法均獲成功，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2009年11月，口服有機磷農藥中毒已行氣管插管機械通氣的患者14例，男4例，女7例。年齡20～51歲。其中入院時心跳呼吸停止3例，入院后洗胃、搶救的過程中呼吸心跳停止5例，入院常規洗胃后拔除胃管，因病情加重呼吸肌麻痹行機械通氣后需再次洗胃和留置胃管6例。

1.2 方法

①用物。a. 天津產SC-Ⅱ型全自動洗胃機，硅膠彎頭、標有刻度的專用洗胃管（直徑8～10mm）和粗導絲（介入導絲保護套內插銅線制成或者直接用帶有橡膠皮的銅線）；b. 再次洗胃和留置胃管者，選用普通洗胃管（16，18號硅橡膠十二指腸導管）和細導絲（直徑為1.5mm的銅線）；c. 直接咽喉鏡、吸痰器、10mL液體石蠟及一次性使用負壓引流 器（即臨床常用的胃腸減壓器）；d. 常規洗胃插管用物1套。②洗胃機專用胃管插管法。a. 患者取仰臥位，術者站在患者頭側；b. 解開氣管導管固定膠布，取下牙墊，記住氣管導管達門齒的刻度并將其移向左口角，由助手托付并固定氣管導管保持機械通氣順利進行；c. 在咽喉鏡直視下吸凈咽喉部的分泌物和液體，同時定位食管入口；d. 取內外浸有液體石蠟、插有粗導絲的洗胃管，對準食管入口插入，有阻力時可由助手用拇、示、中三指捏住患者的喉結并做向上提的手法給予協助；e. 取出咽喉鏡；⑥當插至22～24cm（以門齒為標記）時，由助手固定導絲不動，只將胃管向食管內送入實測長度（鼻尖-耳垂-劍突），然后拔除導絲；f. 連接一次性負壓引流器以驗證胃管插入長度適宜；⑧放置牙墊并將氣管導管恢復原位，用長膠布將三者一起固定。連接洗胃機給予洗胃。③普通洗胃管插管法。a. 胃管內置入細導絲法：基本步驟同專用胃管插管法，插管成功后拔出導絲，連接50mL空針抽吸生理糖水反復洗胃；b. 氣管導管導引法：取內插導絲的氣管導管（ID7.5～8.5）1根，基本步驟同專用胃管插管法，當順食管下送至22～24cm后固定不動，拔出導絲，將涂有石蠟油的普通洗胃管自氣管導管內插入至實測長度，然后將氣管導管慢慢拔出（注意勿將洗胃管帶出）。最后連接50mL空針或一次性使用負壓引流器給予洗胃或引流。

2 結 果

全部患者均一次插管成功，洗胃順利，洗胃情況同非機械通氣患者洗胃相比無差異，達到了機械通氣患者緊急快速插管洗胃和留置胃管減少刺激的目的。

3 討 論

隨著全自動洗胃機在臨床上的廣泛應用和救護技術的不斷提高，胃管插入技術也發生了相應的改變；特別是機械通氣需緊急快速洗胃的患者，胃管置入問題成為臨床工作中的一大難題，為此就有關問題與同行們共同探討。

3.1 明視法定位食管入口

食管入口是食管的第一狹窄，又是胃管最難通過和異物最易停留部位，極易受傷穿破。因此．本文認為采用明視法定位食管入口，使胃管順利通過食管第一狹窄處，以避免盲插法對已被毒物損傷的咽喉部的再損傷。另外，在食管上端有功能性括約肌，使食管上端處于閉合狀態。在咽喉鏡直視下吸凈咽喉部的分泌物和異物，食管入口無縫隙可見，加之此類患者吞咽反射消失，因此，定位食管入口是插管成功的第一步。氣管插管后，氣管導管占據咽喉的主要范圍，加上導管牽拉、壓迫和插管前將氣管導管推向左口角等使氣管和食管入口的解剖位置發生了改變。多由原來的上下結構變為左右結構，食管入口位于氣管入口的右側，若在吸凈咽喉部的分泌物后仍不能定位食管入口時，可由助手按壓上腹部或向上沖擊1～2次，有液體或胃內容物冒出的地方即為食管入口處[1]。

3.2 胃管插入時氣管導管套囊應呈充氣狀態

氣管左右徑：成年男性20mm，女性16mm。氣管前后徑：成年男性14mm，女性12mm。臨床常用的氣管導管男性ID8.0、女性ID7.5，當充氣量是8～10mL時，2種導管套囊充起直徑均為20mm。因氣管后壁軟骨環缺如并與食管前壁緊密相連，氣囊充盈后相應地擠壓食管，產生占位效應，由此可見，充氣后導管套囊對食管的最大占位是8mm左右。成人食管橫徑約為20mm，膨脹時可達30mm。洗胃胃管的最大直徑10mm。因此，氣管導管套囊對食管的占位8mm加洗胃管的直徑10mm＜食管的橫徑20mm。因此，插胃管時保持套囊充氣狀態，既有效預防反流的食物或胃液誤入氣道，引起吸入性肺炎，保證呼吸機的正常運轉和患者安全，又能減少護士操作的麻煩，這與田永明的研究結果相一致[2]。

3.3 導絲的選用

據有關報道，使用介入導絲保護套放入胃管內，增加胃管的硬度，能克服阻力通過閉合的食管入口而進入食管。在臨床工作中我們發現，對于機械通氣患者插胃管單純用介入導絲保護套做導絲，硬度不夠，效果不理想。因此，我們將一根銅線（直徑1.5mm）插入介入導絲保護套內，并將保護套頭端用火稍微燒灼使成盲端，做成粗導絲。該導絲的特點是：①硬度好，易插入。②直徑大，在胃管內不易移動均勻的支撐胃管，不易從胃管的側孔或頂端突出。③頭端為盲端，銅線不至于外露損傷消化道黏膜。④導絲表面光滑，易于抽出和插入，對患者安全便于操作。⑤取材容易，銅線可以從一般護套線中取得，介入導絲保護套為廢物利用，二者做成的洗胃管導絲消毒后可以反復使用。⑥單獨銅線可以作為普通胃管插入時的導絲[3]。

3.4 帶導絲的胃管插入食管的長度

一般情況下，ID8.0、ID7.5的氣管導管在聲門下的長度分別是9、7cm。門齒距食管入口的距離平均是15cm，為了保證胃管順利通過，帶有導絲的胃管應超過氣管導管在聲門下的深度，因此，自門齒處標記帶有導絲的胃管插入食管的長度應是22～24cm。

3.5 一次性負壓引流器驗證插管長度

傳統驗證法所用的一次性50mL大空針與專用胃管末端連接不嚴密，給驗證帶來一定困難。因此，本組病例均采用連接一次性負壓引流器驗證法，收到了良好的效果。若插入胃管長度合適，連接負壓引流器時：飽餐者，則直接有含少量或不含有空氣的胃內容物引出；若為空腹，可先注入300mL生理鹽水，然后連接引流器，可有相應數量的液體引出。若在上述情況下，無液體引出或者液體流出緩慢、含有大量的氣泡，均說明胃管帶孔部分在胃內的位置不合適，需調整插管長度或變換患者的臥位。

[1]魏能潤.耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1989.211-212.

[2]田永明.機械通氣患者安置胃管的對比研究[J].實用護理雜志,2000,16(4):9-10.

[3]黃秋萍,盧莉紅.難置性胃管置人方法的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(6A):60-61.