食管癌術(shù)后空腸營養(yǎng)管早拔的原因分析及對策

郝 群* 范 榮 任利秀

利用空腸營養(yǎng)管對食管、噴門癌患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)具有操作簡便、安全易行、經(jīng)濟適用的特點，能顯著改善手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。一般術(shù)后空腸營養(yǎng)管應(yīng)留置5～7d，但臨床上有部分患者提早到術(shù)后1～2d就拔管，致使患者不得不采用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)既增加了患者的經(jīng)濟負擔，又不利于腸道功能的早期恢復(fù)。四川省宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科對2005年1月至2008年6月住院的220例食管癌手術(shù)患者中提前拔管的14例進行了提前拔管原因分析，并提出了相應(yīng)對策。經(jīng)采用這些方法后效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2005年1月至2008年6月住院行食管、噴門癌手術(shù)患者220例，其中提前拔管14例，男11例，女3例，年齡46～71歲，胸上段食管癌4例，胸中段食管癌8例，胸下段食管癌2例， 均行食管癌根治術(shù)，在提前拔管的14例患者中，7例自行拔管，6例管道阻塞，1例因乳糜瘺而提前拔管。

2 原因分析

2.1 自行拔管的7例患者中，2例是因不能耐受空腸營養(yǎng)管、知識缺乏而自行拔管，1例是因術(shù)后躁動，未加約束而自行拔管，4例因大量出汗致營養(yǎng)管固定不牢而滑出。

2.2 管道阻塞引起的原因主要是營養(yǎng)管扭曲和營養(yǎng)液黏稠，容易造成物質(zhì)沉淀而阻塞管腔。

2.3 在輸注營養(yǎng)液的過程中，控制滴速很關(guān)鍵。對于發(fā)生乳糜瘺的患者，控制營養(yǎng)液的滴速更顯重要，一旦營養(yǎng)液輸入過快，可加重患者的乳糜瘺 。

3 對 策

3.1 對自行拔管的患者

①置管前應(yīng)做好解釋工作，向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點，及對治療原發(fā)病的益處，介紹治療成功病例，增強患者的信心，及時處理出現(xiàn)的問題，增加患者的安全感，這樣有利于腸內(nèi)營養(yǎng)液的順利滴注。滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液時應(yīng)反復(fù)強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)的意義及重要性，指導(dǎo)患者及家屬妥善保護好營養(yǎng)管，防止滑脫及扯脫[2]。②對術(shù)后躁動的患者，應(yīng)適當使用約束帶約束雙上肢，防止患者拔管，在使用約束帶時做好家屬的解釋工作，待患者清醒后，應(yīng)及時去除約束帶。③過去宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科固定空腸營養(yǎng)管常采用傳統(tǒng)的膠布交叉固定于鼻翼旁和面頰的方法，空腸營養(yǎng)管較易滑脫（特別是患者出汗較多時），后改進為先用膠布纏繞營養(yǎng)管（自鼻孔下1cm處開始，向下纏繞約5cm，膠布纏繞時注意上厚下薄的原則），再用繃帶在膠布上打節(jié)，繃帶兩端系于患者枕部，不需用膠布粘貼在患者皮膚上，患者感覺比較舒適。采用此種方法固定營養(yǎng)管后，未再發(fā)生過營養(yǎng)管滑脫事件。

3.2 防止管道阻塞的對策

①在滴注營養(yǎng)液前，先用0.9%NS50～100mL加入營養(yǎng)液中，在保持營養(yǎng)液營養(yǎng)成分不變的情況下，稀釋后滴注，管道不易阻塞。②加強巡視，避免管道扭曲，妥善放置管道。并在滴注過程中每4～6h用溫開水20～40mL沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)輸液管，在兩瓶營養(yǎng)液之間輸入0.9%NS 40～50mL，以保持管道通暢。營養(yǎng)液滴注完后，再輸入0.9%NS 40～50mL沖洗輸液管，防止營養(yǎng)液潴留腐敗引起腸道感染和堵管。③若發(fā)現(xiàn)管道不暢，可用50mL注射器抽0.9%NS或溫開水推注，在病情許可的情況下，可調(diào)整營養(yǎng)管的位置，使其通暢。

3.3 控制滴速的對策

①護理人員應(yīng)掌握滴注營養(yǎng)液時必須嚴格按由少到多、由慢到快的原則，術(shù)后第一日滴入500mL，速度一般為15～30mL/h，逐日遞增輸入量和輸入速度，營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃左右，并加強巡視。②有條件時盡量用營養(yǎng)泵控制滴速，因營養(yǎng)泵不但可以嚴格控制滴入量，而且可以對營養(yǎng)液進行加溫，以減輕患者的胃部不適感。③在滴注前應(yīng)向患者及家屬講明，不可隨意調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度。

4 討 論

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科對220例食管、噴門癌手術(shù)患者均采用德國費森尤斯卡比公司生產(chǎn)的鼻十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)晨將十二指腸營養(yǎng)管末端插入胃管末端引流孔內(nèi)，連同胃管由同一鼻孔插入患者胃內(nèi)或食管內(nèi)，如插管過程有障礙不得強行插入，以免穿破腫瘤[3]，切斷食管進行吻合前退致吻合口上端，胃食管吻合完畢后，將胃管送入胃內(nèi)，十二指腸營養(yǎng)管繼續(xù)送入十二指腸水平部，長度為65～70cm。確定營養(yǎng)管位置無誤后，退出營養(yǎng)管鋼絲內(nèi)芯，將營養(yǎng)管與胃管一起固定于面部待用[2]。在使用空腸營養(yǎng)管過程中應(yīng)做好以下工作，以確保空腸營養(yǎng)管起到應(yīng)有的作用：①安置前向患者解釋留置營養(yǎng)管的作用和早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義，置管營養(yǎng)期間可能出現(xiàn)的不適及對策，以取得患者的配合；②滴注營養(yǎng)液期間,患者取半臥位,以減少胃腸內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸的可能；③妥善固定好營養(yǎng)管，并指導(dǎo)患者及家屬妥善保護好營養(yǎng)管，避免扯脫；④保持營養(yǎng)管通暢，每日更換輸液器；⑤控制輸入量和速度，不可隨意調(diào)整滴速；⑥加強口腔護理和置管側(cè)鼻孔的清潔與潤滑，每日行口腔護理2～3次，置管側(cè)鼻孔用生理鹽水清潔后，涂石蠟油潤滑；⑦觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥。宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科對安置空腸營養(yǎng)管的患者在做好詳細解釋工作的同時，采用改進空腸營養(yǎng)管固定方法，稀釋營養(yǎng)液，用營養(yǎng)泵控制滴速、加強巡視等護理措施后，2008年6月至2009年7月的72例患者中，無1例發(fā)生提前拔管，既保障了患者術(shù)后營養(yǎng)的供給，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，又降低了患者的醫(yī)療費用，對術(shù)后機體康復(fù)和并發(fā)癥防治都起到重要作用。

[1]肖波,李強,任光國等.食管、噴門癌術(shù)后空腸營養(yǎng)管的應(yīng)用研究[C].食管癌學(xué)術(shù)研討論文集,2007:160.

[2]張小燕,文紅英,龔雨,等.食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持治療的護理[C].食管癌學(xué)術(shù)研討論文集,2007:233.

[3]徐錫琴.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸外科術(shù)后的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,11(4):75.