慢性咳嗽的中醫(yī)辨證施治

張樹芳

(山西省陽泉市中醫(yī)醫(yī)院,045000)

慢性咳嗽是指3周以上持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性咳嗽,由于引起慢性咳嗽的病因復(fù)雜,多應(yīng)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)體檢,做各種必要輔助檢查明確原因。慢性咳嗽西醫(yī)治療常效果不佳,求治中醫(yī)者絡(luò)繹不絕,臨床經(jīng)中醫(yī)辨證論治多可獲效?，F(xiàn)介紹如下。

清肺化痰,治痰熱咳嗽郁肺

“肺為貯痰之器”,痰濁伏肺常成為肺病咳嗽之夙根,若遇外邪引觸,嗜食辛辣厚味化熱,致使痰熱互結(jié),內(nèi)蘊(yùn)日久,則咳嗽難平。痰熱郁肺癥見:咳嗽氣息粗促,咳痰黃稠,胸脅脹滿,或痰中帶血,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化痰肅肺,方選清金化痰湯加減。藥物以桑白皮、黃芩、梔子、知母、貝母、瓜蔞、桔梗為主。若兼見熱盛便秘,加大黃、金銀花;若痰多加敗醬草、金蕎麥;若痰中帶血加側(cè)柏葉、茜草;若遷延日久,氣血衰弱,則加當(dāng)歸、白術(shù)等。

例1.患者,男,46歲,2002年12月21日就診?；颊呗钥人钥忍?0余年,癥狀時(shí)輕時(shí)重,每當(dāng)咳嗽加劇,咳痰黃稠,痰量多時(shí),經(jīng)靜脈使用抗生素可好轉(zhuǎn),10天前咳嗽加重,咳痰黃稠,胸脅脹滿,口干口苦,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。聽診雙下肺可聞及廣泛濕啰音,胸片示:慢支合并雙下肺感染。血象WBC15.8×109/L,G:85%。西醫(yī)診斷為:①雙肺下葉炎。②慢性支氣管炎急性發(fā)作。中藥給予清肺化痰止咳。處方如下:桑白皮 15g,黃芩 12g,梔子 12g,貝母 15g,瓜蔞20g,冬瓜仁 15g,桔梗 12g,知母 12g,生薏苡仁 20g,金蕎麥15g,敗醬草15g,枳殼 12g,茯苓15g,甘草9g。服藥5劑,咳嗽減輕,咳痰減少。上方加葶藶子15g又服5劑,癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),后隨證加減酌情加入郁金、山藥等又服1個(gè)月,癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查胸片呈慢支改變。

滋陰潤肺,治肺燥久咳

肺主氣,司呼吸,上連氣道、喉嚨,開竅于鼻,外合皮毛,內(nèi)為五臟華蓋,其氣貫百脈而通它臟,肺為“嬌臟”,不耐寒熱,更易受燥邪侵襲而為病,病則宣肅失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。

《景岳全書》云:“肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也。”臨床癥狀見:咳嗽日久,咳痰量少,甚至干咳。咽喉發(fā)癢,癢則引咳,或痰中帶血,口干舌燥,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。治以滋陰潤肺,止咳化痰。方選沙參麥冬湯加減。若咳甚痰少,咯吐不爽加川貝母、蛤殼;若咳久陰血不足,咳痰不利,加當(dāng)歸。

例2.患者,男,50歲,2004年8月 30就診?？人灶l作,干咳少痰已近2月,以夜間為重,咽癢即咳,夜眠不安,口干咽燥,舌紅,苔薄黃乏津,脈弦細(xì)。查體:聽診雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。胸正位片示:雙肺紋理增多。查血象各值均正常。西醫(yī)診斷為:急性氣管支氣管炎。中醫(yī)治以滋陰潤肺、止咳化痰。處方如下:沙參12g,麥門冬12g,天花粉12g,桔梗 10g,杏仁10g,桑葉 10g,貝母 12g,百合 15g,黃芩10g,紫菀 10g,當(dāng)歸12g,甘草6g。服藥5劑,咳嗽明顯減輕,又訴大便秘結(jié),于前方加入肉蓯蓉20g,大黃6g,服5劑。咳嗽遂止,大便通暢,未見復(fù)發(fā)。

清肺平肝,治肝火咳嗽

《素問·咳論》篇曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》:“肺為氣之主,諸氣上逆干肺則嗆而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也。”肝氣郁結(jié)上火,上逆侮肺,肺失肅降,以致氣逆作咳。臨床癥見:咳逆陣作,咳時(shí)面赤、咽干,常感痰滯咽喉,咯之難出,痰如絮條,胸脅脹痛,口干舌燥,癥狀可隨情緒波動(dòng)增減。舌苔薄黃乏津,脈弦數(shù)。治以清肺平肝,順氣降火。方選黛蛤散合瀉白散加減。若胸悶氣逆,加枳殼、旋覆花利肺降逆;若火郁傷津,咽燥口干,咳嗽日久,則加沙參、麥門冬。

例3.患者,女,50歲,2006年11月20日就診。患者咳嗽反復(fù)發(fā)作2月余,伴咽干口渴,常感痰滯咽喉,咯之難出,胸脅脹痛,情緒不寧,舌苔薄黃,舌質(zhì)暗紅,脈象弦數(shù)。查體:聽診雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕性啰音。查胸部CT未見明顯異常。查血常規(guī):各值均正常。喉鏡檢查提示慢性咽炎。西醫(yī)診斷:慢性咽炎。治以清肺平肝,順氣降火。方藥如下:青黛15g(沖服),蛤殼12g,桑白皮 12g,地骨皮 12g,知母 12g,黃芩 10g,青皮12g,陳皮 15g,竹茹 15g,桔梗 12g,川貝母 12g,蘇子12g,甘草6g。服5劑,癥狀減輕,繼按原方又服5劑,癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),但訴仍脅痛明顯,于原方加入郁金、絲瓜絡(luò)又服10劑,咳嗽止,脅痛除,后未復(fù)發(fā)。

培土生金,治痰濕咳嗽

“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾胃本虛,健運(yùn)失司,脾濕生痰,上漬于肺,壅遏肺氣,肺氣上逆而咳。臨床癥見:咳嗽反復(fù)發(fā)作,痰多色白,易咯出,咳聲重濁,納少,脾脹,便溏,體倦乏力,舌苔白膩,脈象濡滑。治以健脾燥濕,化痰止咳。方選六君子湯加味。

例4.患者,男,69歲,2006年10月20日就診?；颊呖人苑磸?fù)發(fā)作6年余,氣候變冷時(shí)咳逆氣喘,咳痰量多,色白易咯出,咳聲重濁,納少便溏,體倦乏力,舌苔白膩,脈象濡滑。查體:桶狀胸,聽診雙肺可聞及散在濕啰音。胸片提示:雙下肺紋理增多紊亂。查血常規(guī):各值均正常。西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎。中醫(yī)辨證屬肺脾兩虛,痰濕內(nèi)阻。治以健脾燥濕,化痰止咳。處方如下:蒼術(shù)12g,白術(shù)12g,半夏9g,茯苓15g,陳皮 15g,浙貝母10g,扁豆(炒)10g,厚樸10g,蘇子 10g,白芥子 10g,干姜 10g,黨參12g,炙甘草 6g。服藥5劑,病情好轉(zhuǎn),咳嗽減輕,繼服原方5劑,咳嗽咳痰均減少,精神改善,原方去白芥子、蘇子,加入黃芪20g,健脾益氣,服7劑,癥狀進(jìn)一步改善。后給予六君子丸以資調(diào)理。

健脾益腎,治久咳勞嗽

《景岳全書》謂:“咳證雖多,無非肺病。”故咳不止于肺,也不離于肺,肺為氣之主,腎為氣之根,脾胃為氣血生化之源。肺病咳嗽,日久損脾及腎而致久咳勞嗽。臨床癥見:久咳致喘,胸悶咳痰,氣短乏力,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡紫,苔白,脈沉弱。治以健脾益腎,降氣止咳。自擬方藥脾腎雙補(bǔ),基本用藥為:黨參 20g,黃芪20g,白術(shù)15g,茯苓 15g,當(dāng)歸 15g,附子(先煎)10g,桂枝 10g,熟地黃10g,沉香6g,甘草10g。若陰虛去黃芪加百合、生地黃;若痰多加貝母、瓜蔞等。

例5.患者,男,64歲,2006年11月20日就診?；颊呖人苑磸?fù)發(fā)作20余年,多在冬春季節(jié)加重,此次因氣候變冷咳嗽加重半月,伴氣喘不能平臥,經(jīng)村衛(wèi)生所靜點(diǎn)抗感染、解痙平喘等藥物治療后,氣喘減輕,但仍咳嗽不止,咳痰量多,舌淡紫,苔白,脈濡無力。查體:桶狀胸,聽診右下肺可聞及濕性啰音,未聞及喘鳴音。胸片示:雙肺透亮度增加,雙下肺紊理增多紊亂。肺功能檢查提示氣道阻塞,殘氣量增加。西醫(yī)診斷為:慢性阻塞性肺疾病。此次就診屬“咳嗽”范疇,證屬脾腎兩虧,痰瘀阻肺。治以補(bǔ)脾益腎,化痰祛瘀。方藥如下:黨參15g,黃芪 20g,白術(shù) 15g,茯苓 15g,當(dāng)歸 12g,附子(先煎)10g,桂枝10g,熟地黃10g,沉香 6g,甘草6g,川貝母10g,瓜蔞15g,款冬花15g。服5劑,咳嗽略有減輕。繼原方服5劑,咳痰量有所減少,但仍咳嗽咳痰,于原方加入半夏9g,扁豆10g,又服7劑,癥狀明顯減輕。囑其又服5劑后,改服脾腎兩助丸調(diào)理,后咳喘發(fā)作減少,病情多日穩(wěn)定。