尺骨截骨延長治療陳舊性骨折的臨床觀察

隋啟軍 范春海

(河南省商丘市第一人民醫院 河南 商丘 476100)

孟氏骨折因1914年意大利外科醫生Monteggia最早報導而得名[1],病因病理病機多為間接暴力致傷,如不及時處理會進一步導致前臂屈伸和旋轉功能受限[2～3]。我院自2002～2008年采用尺骨截骨延長成功治療(36)例陳舊性孟氏骨折患者結合早期功能鍛煉取得滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2005年12月收治陳舊性孟氏骨折患者36例,其中男22例,女14例,年齡4～37歲,平均20歲,其中左側20例,右側16例,合并撓神經損傷6例,合并骨不連2例,按Body分型:伸展型(I型:尺骨矢骨折向掌撓側成角并撓骨小頭向前脫位18例);屈曲型(II型:尺骨骨折向背側成角并撓骨小頭向后外側脫位14例),內收型(III型:尺骨骨折向外成角并撓骨小頭向外側脫位4例)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前根據X線片測量尺骨最大畸形位置,成角情況,撓骨小頭脫位方向及過度生長的長度,估算出尺骨需要截骨延長的程度,先做探查,肪撓關節小切口,顯露朧撓關節囊及上尺撓關節囊,清除關節內癱痕組織,再做尺骨靖后方切口,在尺骨最大成角畸形處,對于I型和II型采用尺骨矢狀面大斜形截骨,對于III型采用冠狀面斜形截骨,延長尺骨臨時持骨器固定,同時調整復位肪骨小頭與撓骨小頭吻合,術中活動肘關節屈伸旋轉活動不受限制為適。用6～8鋼板固定延長尺骨,用克氏針經皮貫穿肪骨小頭與撓骨小頭固定,再用上肢石膏托屈曲90°固定,術后4～5周拆石膏,無菌消毒將克氏針撥出,同時在主管醫師指導下早期行腕關節主動屈伸,前臂旋轉,及肘關節屈伸活動。

1.2.2 評定標準 根據mackay等功能評定標準分級,優:肘關節不痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙<20°肘部肌力和握力正常。良:肘腕輕痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙<30°,肘部肌力和握力減弱。差:肘腕痛嚴重肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙>30°,肘部肌力和握力明顯減弱。所有結果均按Broberg和Morrey評分系統進行評估:95～100分為優,80～94為良,60～79分為可,少于60分為差。

2 結果

所有患者術后獲1～4年平均2年隨訪為30例,撓神經麻痹均手術后5～11個月恢復,根據mackay等功能評定標準巧例中優22例,良4例,差4例,優良率:86.7%。根據Broberg和Morrey評分系統,本組平均為95分(53～100分),優22例(73.3%),良4例(13.3%),差4例(13.3%)。4例肘關節有輕度疼痛,2例肘關節有中度疼痛。無肘關節不穩定的病例。1例前臂力量輕度喪失,1例中度喪失。平均為69,旋后平均為76。

18例Bado[4]I型骨折脫位中17例滿意,滿意率為94.4%,有2例因左小腿截肢,于傷后12d手術,發現環狀韌帶已經鈣化,為復位撓骨頭行上尺撓克氏針固定;不滿意1例為術后出現撓骨頭異位骨化,影響關節活動,屈肘活動度平均為127,前臂旋轉平均為159,評分評分97分(89～100分)。7例BadoII型骨折脫位中滿意5例,滿意率為71%。屈肘活動度平均為103,前臂旋轉為115。評分平均88分(53～100分)。不滿意2例為BadoII骨折脫位合并撓骨頭骨折,同時合并尺骨鷹嘴、冠狀突骨折;1例行骨折內固定及外固定架固定,以便早期行患肘功能鍛煉,但由于冠狀突、撓骨頭骨折復位欠佳及術后異位骨化形成,術后12個月復查屈肘90、伸肘50、前臂旋前10、旋后10,二次手術取出內固定,切除異位骨化,行肘關節松解、撓骨頭切除術;l例骨折復位滿意,術后2年出現朧尺關節骨性關節炎,屈肘30°、伸肘30°、前臂旋前0°、旋后0°,患者拒絕行肘關節松解術,僅單純取出內定。11例BadoIII型骨折脫位結果均為滿意(100%),屈肘活動度平均為125°,前臂旋轉平均為159°,評分平均99分(84～100分)。

3 討論

陳舊性孟氏骨折治療中復位固定尺骨的最終目的是防止撓骨小頭復位后再脫位,因此首先糾正尺骨短縮和成角畸形,同時也能夠維持撓骨頭良好復位,并防止再脫位。一般先做探查肪撓關節小切口,再做尺骨矢狀面大斜形截骨或尺骨冠狀面斜形截骨。在尺骨嵴前后方或外側方直切口,是因為[5～9](1)探查肪撓關節及近側撓尺關節,以便清除癖痕準確復位及克氏針固定肪撓關節；(2)前臂兩切口互不相通能減少骨化性肌炎及尺撓骨骨性連接的機率；(3)手術創傷小,手術時間短。

治療失敗4例的原因主要為:(1)尺骨畸形糾正不徹底,撓骨頭殘留半脫位；(2)因軟組織占位,撓骨頭復位不穩而勉強接受;(3)未將前臂制動在旋后位;(4)型骨折屈肘度數不夠;(5)石膏塑形不好;(6)腫脹消除后未及時更換石膏;(7)未系統復查,待發現撓骨頭再脫位時已失去了保守治療的時機。

所以陳舊性孟氏骨折手術成功的關鍵在于處理好2個問題,一是尺骨畸形矯正[12],二是維持撓骨小頭復位后的穩定如尺骨骨固定堅強,也無需重建環狀韌帶的必要。所以我們在手術中注意對尺骨畸形矯正后內固定,用細克氏針固定肪撓關節以維持撓骨小頭復位后的穩定,后期療效滿意。

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