淺析膽道結石并肝硬化門脈高壓癥的外科治療80例體會

李晨 陳凡

(廣西博白縣人民醫院外一科 廣西博白 537600)

中國是肝炎高發地區,而且近年來膽道結石并發肝硬化門脈高壓在臨床上逐漸增多,引起廣泛的注意和研究。此類并發癥可引起上消化道出血、腹水、肝功能損害及衰竭。另外,肝硬化門脈高壓并發的膽道結石同一般的膽道結石癥相比,結石性質、癥狀、治療均有所區別。對此類患者的手術容易出血和引起其他并發癥,手術的危險性顯著增高。筆者所在醫院在1999～2009年間治療80例肝硬變及門脈高壓并發膽道結石的患者,積累了豐富的臨床經驗。現準備作一回顧性分析,并且在治療上作一番探討,以期對該類并發癥的手術治療能有更深的認識與更良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例病例均為肝炎后肝硬化并發門脈高壓患者,其中男性患者54例,女性患者26例,年齡在30～68歲,平均年齡51歲;病史最短者3年6個月,最長者達22年。

1.2 臨床癥狀

就診的80例患者均有不同程度的上腹部飽脹、噯氣、食欲不振、肝區不適隱痛和乏力等慢性肝病病史,其中有嘔血、黑便等上消化道出血史的有29例,有輕重不等量腹水的有45例;有過典型膽絞痛發作史的15例(全部在此次入院前3年內);伴輕度黃疸者19例;以典型的急性梗阻性化膿性膽管炎入院的8例。

1.3 輔助檢查

80例患者均進行B超檢查,43例患者進行了CT診斷,均顯示出不同程度的肝硬化以及膽道結石癥狀,化驗檢查結果顯示,80例患者肝功能不同程度受損,HbsAg、抗-HBc均陽性,其中“大三陽”(HbsAg、HbeAg以及抗-HBc)患者41例。

1.4 手術治療及結果

根據其病情及對手術耐受情況分別對其中的67進行了手術治療,其中58例患者進行行脾切除和賁門周圍血管離斷術的同時一期膽囊切除或部分切除;行脾切除,賁門周圍血管離斷術二期行膽囊切除或部分切除。另有9例因膽囊、肝十二指腸區粘連廣泛,曲張靜脈成網狀稍事分離即出血嚴重,改行膽囊切開取石造瘺。67例手術治療的患者中,除2例術后出現大量出血、肝功能衰竭死亡外,其余全部順利恢復。余13例患者未給手術,均采取保守治療后康復出院。

2 討論

近年來,隨著診斷技術的提高,膽道結石并肝硬化門脈高壓癥的檢出率也大大增加。膽道結石并肝硬化門脈高壓與一般的膽道結石患者不同,其手術的危險性及死亡率(7%～26%)遠遠高出后者(0.5%～1%)。膽道結石并肝硬化門脈高壓癥患者在進行膽道手術時,肝門區靜脈曲張,存在大量靜脈側枝循環,故手術時極易出血,再加上肝硬化患者缺乏凝血因子,在手術中易造成難以控制的大出血。在行膽囊切除術時,除肝外膽管區靜脈曲張導致分離膽囊困難外,由于肝臟表面肝竇與門靜脈通過肝包膜血管與肝靜脈支相吻合,分離膽囊床時如損傷肝實質即使較表淺,也會產生較多出血,止血十分困難。此外,此類患者肝臟儲備和代償能力差,在感染、麻醉、手術、出血等因素的侵襲下,易導致肝功能衰竭。本組2例術后出現肝功能衰而死亡。因此,采取合理的術式及治療手段,可以有效降低患者的死亡率。

(1)膽道結石并肝硬化門脈高壓癥患者具備上述特點,在手術過程中,為有效防止術中損傷和出血,應根據局部解剖條件靈活選擇逆行膽囊切除,膽囊部分切除加粘膜燒灼或膽囊造瘺。本組9例膽囊造瘺7例屬急癥手術,如膽囊切除不可行,則應采用從膽囊底部全層切開,取石,切除部分膽囊后用氬氣或石炭酸燒灼膽囊粘膜,妥善處理好膽囊頸管,本組有7例采用了此法,既解決膽囊疾病,又避免過多出血和膽囊造瘺的弊端。急癥膽總管探查應慎重對待,尤其是在顯露膽總管時,嚴禁盲目分離。我們認為單純膽總管結石,可試行ER2CP下取石,本組2例成功。

(2)術中有效降低門靜脈壓力是減少術中出血和滲血的有效手段。目前臨床應用的生長抑素類藥物對降低門靜脈壓力有良好療效。本組28例患者術中應用了生長抑素,25例手術野滲血明顯減少,配合其它止血手段,順利完成手術。

(3)術中出血處理,首先必須控制肝十二指腸韌帶,切勿盲目鉗夾,以避免更大的損傷。如門靜脈損傷可采用修補、補片、移植或門腔分流等。

(4)此類患者術中創面易滲血,我們對35例患者術中采用“ZT粘合劑”噴灑在滲血創面上,加用大網膜覆蓋,29例止血效果良好。

根據治療經驗提出以下意見:(1)肝硬化合并膽石癥急性發作盡量避免急癥手術;(2)無論擇期或急癥膽囊或膽道手術,不主張同時處理門脈高壓,手術方式力求簡單有效;(3)圍手術期應加強保肝治療,營養支持,減少出血和肝損害。