合并糖尿病的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的相關(guān)問題

苗世杰 邵 彥

1 丹東市人民醫(yī)院（118000）

2 大連醫(yī)科大學附屬二院（116027）

隨著白內(nèi)障超聲乳化在我國的普及，其已成為白內(nèi)障摘除的主要手術(shù)方法，但糖尿病患者由于其特有的病理生理特點，術(shù)后并發(fā)癥遠遠高于非糖尿病患者。就其手術(shù)的相關(guān)問題進行以下綜述。

1 手術(shù)前的相關(guān)問題

1.1 血糖

由于糖尿病患者易發(fā)生前房出血、創(chuàng)口愈合延緩、感染等手術(shù)并發(fā)癥[1]，加之由于焦慮、麻醉、手術(shù)對機體都是應激因素，可引起應激性血糖增高。據(jù)統(tǒng)計，白內(nèi)障患者的應激性血糖增高平均可達2.22mmol/L，糖尿病患者甚至平均達4.16mmol/L，故術(shù)前很好控制血糖可防止患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)全身及眼部并發(fā)癥。術(shù)前空腹血糖一般主張控制在8.30mmol/L以下為宜[2]。

1.2 角膜內(nèi)皮細胞

糖尿病對角膜內(nèi)皮的影響可能具有一定的累積效應。動物實驗研究證實，糖尿病對角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)有影響主要表現(xiàn)為多形性降低（六角形細胞比例下降) 、多態(tài)性增加[3]。由于糖醇的累積可引起高滲透壓，引起角膜內(nèi)皮細胞的儲備能力低，泵功能下降，故糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)前應進行詳細的角膜內(nèi)皮檢查，對條件較差者應慎行手術(shù)。

1.3 淚膜

有研究顯示，糖尿病患者的淚膜功能較差，是干眼癥的易患人群[4]，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)影響術(shù)眼淚膜的穩(wěn)定性，致使部分患者術(shù)后出現(xiàn)眼部不適，甚至發(fā)生干眼。術(shù)前重視篩查，特別是對于病程長、老年女性糖尿病患者應該常規(guī)行淚膜檢查。術(shù)中盡量減輕對眼表面上皮組織的機械性損傷；選擇滴用對眼表面上皮組織損傷較輕的眼液，術(shù)后常規(guī)輔以不含防腐劑的人工淚液治療，以增強眼表面組織的黏度，盡早恢復淚膜的穩(wěn)定性。

1.4 瞳孔

糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變引起術(shù)前瞳孔散大不理想或術(shù)中瞳孔易縮小。術(shù)中瞳孔縮小是由于前列腺素釋放到房水引起，術(shù)前應用非甾體抗炎藥能抑制前列腺素合成，術(shù)中可在灌注液中加入1%的腎上腺素或前房注射1%的利多卡因維持并散大瞳孔及穩(wěn)定前房。對于瞳孔過小的可給予瞳孔緣剪開或使用虹膜拉勾等。

2 手術(shù)中的相關(guān)問題

2.1 超聲乳化儀的選用

目前超聲乳化儀已由動力型超聲乳化方式向抽吸型超聲乳化方式轉(zhuǎn)化。超聲能量越高，乳化時間越長，引起角膜損傷的可能性越大。因此降低超聲能量和縮短乳化時間，是避免角膜并發(fā)癥發(fā)生最有效的措施。能量輸出目前已采用高頻脈沖模式而非連續(xù)模式或普通脈沖模式。其熱效應顯著減小，達到冷性超聲乳化的效果。

2.2 黏彈劑的應用

黏彈劑根據(jù)其組成和理化性質(zhì)不同，分為內(nèi)聚性和彌散性。內(nèi)聚性黏彈劑由于其相對分子質(zhì)量較大，具有高假可塑性和高表面張力，在手術(shù)過程中，可以更好的維持前房的手術(shù)空間，對糖尿病性白內(nèi)障術(shù)前瞳孔散大不理想者可起到輔助作用。彌散性黏彈劑相對分子質(zhì)量小，具有低假可塑性和低表面張力，在手術(shù)過程中更容易豁附于眼內(nèi)組織表面，并且在手術(shù)過程中不會被輕易清除，從而更好的發(fā)揮了保護眼內(nèi)組織的作用。但當眼內(nèi)有較多Viscoat殘留時，應嚴密的監(jiān)測術(shù)后24h內(nèi)的眼壓變化，防止因眼壓增高造成對眼組織的損傷。

2.3 人工晶體的個體化選用

目前軟性折疊式人工晶狀體在臨床上得到越來越廣泛的應用。對于糖尿病性白內(nèi)障患者一般不宜選用前房型人工晶狀體和硅凝膠人工晶狀體，因前者影響眼底檢查并可能加劇虹膜新生血管形成，而后者如果因糖尿病視網(wǎng)膜病變需要行玻璃體切除術(shù)并注入硅油，則硅油可附著于硅凝膠人工晶狀體[5]。對有明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者最好使用大直徑無調(diào)位孔的單凸人工晶狀體，以便于散瞳檢查周邊部視網(wǎng)膜或進行玻璃體切除手術(shù)。

3.4 防止后囊膜破裂的發(fā)生

環(huán)行撕囊的連續(xù)完整性是保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。術(shù)中水分核時注入液體的量一次不應超過1mL，防止加壓過猛或水量太多時引起囊袋口撕裂或后囊后極部破裂。術(shù)中保持灌注液平衡，維持前房的穩(wěn)定，能量控制適中，超乳頭避免觸及后囊及虹膜。隨著年齡的增長，晶狀體懸韌帶逐漸老化，晶狀體后囊膜皺縮，彈性降低[6]。因此，當受到機械力作用時，高齡白內(nèi)障患者更易發(fā)生晶狀體后囊膜破裂。

3 術(shù)后相關(guān)問題

3.1 術(shù)后血糖控制

由于白內(nèi)障手術(shù)作為一種應激，影響機體正常生理調(diào)節(jié)機制，術(shù)后由于皮質(zhì)類固醇、生長激素、胰高血糖素和腎上腺素協(xié)同以及胰島素的拮抗作用，再加上全身激素的應用都會加重術(shù)后血糖升高，故糖尿病患者術(shù)后更宜定期檢查血糖，調(diào)整降糖藥應用，要避免全身使用激素，盡量局部應用激素減輕術(shù)后反應。

3.2 炎性反應

糖尿病患者因高血糖導致虹膜血管內(nèi)皮層水腫，血管脆性增加，手術(shù)更易引起其血-房水屏障的損傷。故術(shù)后局部用藥的時間要長，對于長時間應用激素類眼藥的患者要注意眼壓的監(jiān)測。防止激素性青光眼的發(fā)生。

3.3 晶狀體后囊膜混濁

對于糖尿病患者的后囊膜混濁，行YAG激光時要注意后囊膜上是否有新生血管的走行，否則極易引發(fā)較大規(guī)模的眼內(nèi)出血。有報道，行超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)，特別是行后囊膜切開后會加重糖尿病視網(wǎng)膜病變[7]。對于后囊膜混濁重點在于預防如環(huán)形撕囊口小于人工晶狀體光學面，植入呈直角邊緣設計的人工晶狀體保證晶狀體前囊膜邊緣與人工晶狀體光學面緊密接觸，形成無空間就無細胞，術(shù)中盡量吸凈殘余皮質(zhì)。

3.4 視網(wǎng)膜病變進展

有報道，糖尿病患者晶狀體手術(shù)后視網(wǎng)膜病變的發(fā)展加速，且在部分病例可早期誘發(fā)INV的形成[8]。晶狀體本身具有抑制新生血管形成的作用，完整的后囊對血管形成因子、炎性因子具有阻擋作用[9]。在后囊不完整時，視網(wǎng)膜產(chǎn)生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫狀體誘發(fā)INV形成。同時DR病變與眼灌注壓呈顯著正相關(guān)，與眼壓呈顯著負相關(guān)[10]，故術(shù)中要注意灌注壓和眼壓，盡可能保持晶狀體后囊的完整性，如果后囊不能保持完整，則術(shù)后應密切觀察，術(shù)后第1、3、6個月應做眼底熒光素血管造影，對于DR 加重者應及早行全視網(wǎng)膜光凝。

[1] 李紹珍.眼科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:357.

[2] 何守志. 超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)學[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:79.

[3] Cho P,Brown B. The effect of benoxinate on the tear stability of HongKong-Chinese[J]. Ophthalmic Physiol Opt,1995,15(4):299-304.

[4] 劉祖國,羅麗輝,張振平,等. 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化[J]. 中華眼科雜志,2002,38(5): 274–277.

[5] Kageyama T,Yaguchi S. Removing silicone oil drop lets from the posterior surface of silicone intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg,2000,26(7): 957-959.

[6] 李鳳鳴. 眼科全書[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:313-319.

[7] 許宇東. 糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入[J]. 眼科新進展,2005,25(2):162-163.

[8] Pollack A,Dotan S,Oliver M. Course of diabetic retinopathy following cataract surgery[J].Br J Ophthalmol,1991,75(1):2-8.

[9] Smith R. Diabetic retinopathy and cataract surgery[J]. Br J Ophthalmol,1991,75(1):1-2.

[10] 崔凡明,侯儉,王旭光,等. 早期糖尿病視網(wǎng)膜病變與全身因素關(guān)系的探討[J]. 中華眼底病雜志,1995,11(2): 83.