急性上消化道出血臨床救治的相關問題

張 偉

吉林省大安市第一人民醫院（131300）

急性上消化道出血是指在數小時內失血量超過1000mL或循環血量的20%，其特點是嘔血、黑便或伴有不同程度的周圍循環障礙，是臨床常見急癥之一。急性出血系出血突然發生，嚴重者于數分鐘內出現休克，病死率可達8%～13.7%。如不及時進行緊急處理，常可危及患者生命；而及時有效的處理常可迅速止血，明顯改善疾病的預后。在對急性上消化道出血患者開展臨床救治前，必須找出出血的原因，及時作出診斷并對出血量作出估計，以便及早實施急救。

1 急性上消化道出血的病因、診斷

1.1 急性上消化道出血的病因

引起上消化道出血的原因很多，按照發病機制可分為5大類：①炎癥性疾患，包括食管炎、胃炎、十二指腸炎、消化性潰瘍和應激性潰瘍等；②機械性疾患，包括食管裂孔疝、食管胃底黏膜綜合部撕裂癥、膽管出血等；③血管性疾患，包括食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞，血管瘤，遺傳性出血性毛細血管擴張癥等；④贅生物，如息肉、腫瘤、平滑肌瘤等；⑤全身性疾患，如血液病、尿毒癥、膠原性疾患等。

1.2 急性上消化道出血的診斷

在診斷過程中，應注意以下幾個問題：首先要排除呼吸系統出血，口鼻咽喉部出血，進食致黑便的食物，判斷是上消化道出血還是下消化道出血，根據出血的形式判斷是嘔血、咯血還是便血。一般來講，嘔血指出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上，大部分在幽門以上，由于在胃內停留被酸性胃內容物作用而呈咖啡樣，如出血量大，部位過高也可呈鮮紅色，特別多見于門脈高壓時胃底食管靜脈曲張破裂出血。黑便是腸道細菌作用，典型的是柏油樣便，如腸蠕動過快，也可呈暗紅色，鮮紅色便一般來自結腸部位出血。

2 出血量的估計和判斷

2.1 一般失血量的估計

輕度出血的失血量占全身血容量的10%～15%，成人失血量＜500mL。成年人消化道出血5mL以上可出現便潛血試驗陽性，一次出血50mL以上可出現柏油樣便，短時間出血達250～300mL可引起嘔血，超過400～500mL可出現臨床癥狀。出血量不超過400mL，循環血容量減低，可很快被肝脾貯血和組織所補充，無臨床癥狀。出血量占全身總血量的20%～30%、成人失血量800～1000mL為中度失血，此時即使出血緩慢，均可引起貧血或進行性貧血。出血量占全身總血量的30%～50%為1500～2500mL為重度失血，若處理不當，可因休克導致死亡。

2.2 根據收縮壓粗略估計失血量

一般情況下，血壓下降到12.0～13.4kPa時，失血量約為總血量的1/5；血壓下降到8.0～10.7kPa時，失血量約為總血量的1/3；血壓下降到5.3～6.7kPa時，失血量約為總血量的1/2。

2.3 中度失血的臨床判斷

①消化道出血在24h內發熱者（38℃左右）可持續數天。②一時性頭暈、軟弱無力，突然站立可產生暈厥，口渴，肢體發冷，血壓偏低，SBP 12.0～13.3kPa，P 110～110次/min。③治療反應，急速輸血400～1000mL血壓恢復，循環系統穩定。

2.4 重度失血的臨床判斷

①煩躁不安或神志恍惚，面色蒼白，四肢厥冷，口唇發紺，呼吸困難。②血壓降低（SBP＜9kPa），脈搏快而弱（P＞120次/min）。③尿少或尿閉。④治療反應，急速輸血400～1000mL血壓暫時恢復，但仍不穩定。

3 上消化道出血的搶救

上消化道出血的處理原則是及時補充血容量，制止出血，病因根治防止再出血。

3.1 一般處理

①平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧；②加強護理，嚴密觀察病情；③飲食，如消化性潰瘍合并出血時，無嘔血應盡早飲食，即使有一旦嘔血停止12～24h即可進流汁，并逐漸過渡到半流，最好進冷食或溫食為宜，防止再出血。若為胃底食管靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后3～4d進流食為宜；④大出血者要留置胃管，盡量抽出胃內容物，懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血者下三腔管。

3.2 迅速補充血容量

迅速補充血容量是治療上消化道出血的首要措施。開放2條靜脈通道：①輸液，遵循“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則，在沒有配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，血漿，林格液，5%～10%葡萄糖溶液，及時糾正水電解質紊亂。②輸血，輸血量視失血量而定，一般中度失血需補血400～600mL，重度失血需補血1000～2000mL。肝硬化患者應輸入新鮮血，因庫血含氨量高易誘發肝性腦病。開始輸液應快，老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫。最好進行中心靜脈壓（CVP）監測，對輸血量進行調整。

3.3 藥物止血

常用的全身止血藥包括云南白藥、安絡血、止血敏、止血芳酸、立止血。對消化性潰瘍引起的出血療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，40mg～80mg/d靜脈注射或靜脈滴注；常用H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁3～4次/d，400mg/次靜脈滴注，或雷尼替丁3～4次/d，50mg/次靜脈滴注，上述3種藥物用藥3～5d血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水（4℃）100mL中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經纖維內鏡或口服應用，口服用量一般為2000～20000U/次，1～6h可重復。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑使藥物得以發揮作用。生長抑素及其衍生物對應激性潰瘍出血的療效較好。

食管胃底靜脈曲張破裂出血時垂體加壓素（垂體后葉素）是首選藥物，但作用時間短。主張小劑量用藥，垂體后葉素20U溶于10%葡萄糖液100mL中，于10～30min內緩慢靜脈滴注，必要時每1～2h可重復應用。近年來有采用大劑量，但如濃度過大、滴速過快，可使全身小動脈和平滑肌收縮，不良反應較多，可出現面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或孕婦不宜使用。使用垂體后葉素同時口服或靜點硝酸甘油，可減少垂體后葉素的不良反應，止血效果也優于單用垂體后葉素。也可用甘氨酸加壓素，首次劑量2mg靜脈注射，以后1次/4～6h，1mg/次，止血效果優于垂體后葉素，不良反應也較少。普萘洛爾通過減慢心率和心排血量，以降低門脈高壓，也可達到止血作用。

生長抑素及其衍生物可減少內臟血流量30%～40%，對上消化道出血和用垂體加壓素無效者有理想的止血效果。一般用善得定，首次用0.1mg靜脈注射2～3min，繼以每2小時0.5mg靜脈滴注24～48h。給藥前應避免進食，減少胃腸不良反應的出現。

3.4 纖維內鏡下止血

①局部噴藥法，局部噴5%堿式硫酸鐵溶液或去甲腎上腺素。②經內鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對食管靜脈曲張效果好。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。③經內鏡作高頻電凝止血、電灼止血或激光止血，適用于不宜手術的高危患者，尤其是血管硬化不宜止血的老年患者。

3.5 三腔管壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。具有即時止血效果明顯和防止窒息、吸入性肺炎等并發癥發生的優點，但必須嚴格遵守操作規程以保證止血效果。

3.6 經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTVE）

PTVE適用于胃底靜脈曲張破裂出血經垂體后葉素或三腔管壓迫治療失敗的患者。

經上述處理后，大多數急性上消化道出血可停止，如無效可考慮手術治療。食管胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術；消化性指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低病死率，尤其是老年人不宜止血又易復發，應及早手術，如并發潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者應及時手術。