連續(xù)性腎臟替代治療在搶救急危重患者中的護理體會

毛明英 黃麗君

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年～2010年3月，我室對65例伴有或不伴有急性腎功能衰竭（ARF）的MODS急危重患者進行了238例次治療，其中男51例，女14例；最小年齡16歲，最大年齡80歲，以40～60歲最高，占85%；慢性腎功能衰竭（CRF）合并心、肺功能衰竭50例，感染性休克和急性重癥胰腺炎各3例，嚴重擠壓傷2例，多發(fā)傷4例，肝癌晚期3例。臨床主要表現(xiàn)為血清中尿素氮（BUN）及肌酐（Scr）水平驟然升高，尿量驟減，少尿甚至無尿，伴不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.2 設(shè)備與材料

采用prisma CRRT（金寶） 和prisma flex CRRT（金寶） 機型，金寶公司配套血路管和AN69膜M100、驟砜材料、膜面積1.5m2，CRRT均具備控制置換液和超濾液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相應(yīng)的安全報警設(shè)備，無菌置換液。

1.3 方法

7例使用動靜脈內(nèi)瘺，其他患者均采用雙腔V導(dǎo)管作臨時血管通路。血流量100～200mL/min，根據(jù)患者病情分別采取24h連續(xù)治療或日間8～10h治療，以保證治療基本在白天完成為原則，CVVHDF方式置換液流量2000mL/L，透析液流量2500mL/h，總量20～80L/d，超濾量根據(jù)病情設(shè)定。抗凝方法：有明顯出血傾向者或手術(shù)后均采用無肝素透析，每0.5～1小時以生理鹽水沖洗濾器，每次50～150mL，有出血傾向者采用低分子肝素抗凝，開始0.4mL，4h后追加0.2mL或不追加，無出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑10～16mg，每小時追加4～8mg。治療前后檢查血肌酐、尿素氮、血常規(guī)、血生化、二氧化碳結(jié)合力及pH值。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)治療后，BUN、Scr可維持在較低水平，血鉀降低，血鈉升高，代謝性酸中毒得到糾正，血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定，本組65例中，40例轉(zhuǎn)為HD，治愈6例，死亡19例均屬MODS。

3 討 論

護理中特別值得注意的幾個問題如下。

3.1 血壓監(jiān)測

CRRT時影響血壓變化的因素主要包括超濾出水分的量，止血、升壓藥的使用等，因此治療過程中要配合醫(yī)生嚴密觀察血壓的變化，每15～30分鐘監(jiān)測1次，及時記錄于CRRT專用記錄單上，注意因超濾過多過快、出血、溶血等導(dǎo)致低血壓發(fā)生的誘發(fā)因素。加強觀察患者傷口有無滲血、滲液、引流液及大便顏色等情況，準確記錄超濾液量，在血壓發(fā)生變化時應(yīng)準確判斷影響因素，及時匯報，及時糾正，使血壓始終平穩(wěn)。

3.2 機器運行狀態(tài)的觀察與護理

PRASMA系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。應(yīng)了解并掌握機器常見報警識別、預(yù)防和排除，早期識別濾器的異常非常重要。凝血通常最先發(fā)生在濾器，因此，應(yīng)密切觀察血濾器上端蓋上的血液是否均勻分布，血濾器上纖維顏色有無變暗或呈條索狀，濾出液流出是否暢通及靜脈壺濾網(wǎng)有無血凝塊形成及顏色變深[2]。

3.3 重視感染的護理

該類重癥患者免疫功能低下，易并發(fā)感染。護理時必須嚴格無菌操作，嚴格病室和醫(yī)療用品的消毒制度，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生，每次更換置換液時應(yīng)仔細檢查液袋有無破損、液體有無混濁，要認真消毒連接靜脈留置導(dǎo)管、穿刺點每天消毒并更換敷料1次，保持局部清潔干燥，發(fā)現(xiàn)污染及時更換。對長時間留置導(dǎo)管者，體溫監(jiān)測要制度化，還要注意局部有無紅、腫、熱、痛以及分泌物出現(xiàn)，對體溫驟然升高，患者表現(xiàn)畏寒、白細胞總數(shù)升高，臨床無其他原因能解釋征象者，要考慮導(dǎo)管相關(guān)感染而進行護理，可行血培養(yǎng)檢查，尋找感染源，本組65例中無感染現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.4 嚴密觀察病情變化

治療中根據(jù)患者的心、肺、腎功能狀態(tài)制定相應(yīng)的CRRT計劃，正確計算脫水量非常重要，這些患者常帶有多種引流管，故水與電解質(zhì)的平衡很重要，密切觀察患者神志、意識以及體溫變化，防止因濾過太快、超濾量太大以至于脫水速度過快，導(dǎo)致血容量減少，盡量與外周靜脈入量同步，有效地糾正低容量狀態(tài)。

3.5 重視心理護理

對CRRT治療患者，由于病情危重、并發(fā)癥較多，需要對不同的年齡、職業(yè)、文化素質(zhì)及經(jīng)濟狀況的患者進行語言和非語言交流，要多用鼓勵性、解釋性、安慰性、指導(dǎo)性語言，在語言不能交流時，可用文字、圖片、手勢等進行溝通，講解CRRT的重要性和血管通路不暢的嚴重性，以良好的服務(wù)態(tài)度、精湛的護理技術(shù)，使患者積極配合診治。

CEET對心血管系統(tǒng)影響較小，血濾器相容性好，通透性高，可濾出中小分子毒物及炎癥因子，可吸附大分子炎癥介質(zhì)，能有效控制高分解狀態(tài)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，改善心血管穩(wěn)定性，維持腦灌注，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，因此，在重急性腎功能衰竭患者應(yīng)首選CRRT[1]。

CRRT是以緩慢的血流速和透析液流速，通過彌散或?qū)α鬟M行溶質(zhì)和水分清除的血液凈化治療方法。隨著急救醫(yī)學(xué)的不斷進步，機械通氣技術(shù)、靜脈高營養(yǎng)以及連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)被認為是急救醫(yī)學(xué)的3大支柱。近年來的資料顯示，CRRT更適合于各種原因引起的ARF以及MODS的治療，療效確切[3]。本組65例患者，有的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有的患者不能耐受短時高效的透析，不利于腎功能恢復(fù)，影響患者的生存率。重癥腦外傷、腦水腫手術(shù)患者發(fā)生ARF時常伴有腦水腫、在腦水腫時行HD治療，可能導(dǎo)致致命性顱內(nèi)壓增高，而CRRT可以維持腦灌注壓，不會引起顱內(nèi)壓增高。Mehta[4]認為，血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、高分解代謝和超密量負荷的重癥ARF患者應(yīng)當(dāng)首選CRRT。

CRRT中，護理工作應(yīng)細致，尤其要監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SP（O）2、CVP、血生化的變化，注意CRRT監(jiān)測值的變化，觀察管路、血濾器有無凝血，預(yù)防管路漏脫，重視感染的護理。CRRT要求護士具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力，能有效保障機器正常運轉(zhuǎn)，治療過程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護理、液體監(jiān)控和液體平衡的評價是重要的護理措施，良好的服務(wù)態(tài)度、高質(zhì)量的護理將更能發(fā)揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。

[1] 季大璽,謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代治療在重癥急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用[J] .中華內(nèi)科雜志,1999,38(12):805.

[2] 黃玲.連續(xù)性腎臟替代治療在急重癥中的應(yīng)用與護理[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(4):19.

[3] 季大璽,謝紅浪,劉蕓等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭救治中的應(yīng)用[J] .腎臟病與透析腎移植雜志,1997,6(5):415-419.

[4] Mehta RL.Modalities of dialysis for acute renal failure [J].Semin Dial,1996,9(4):469- 475.