腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡老年患者下肢手術臨床體會

何義文 徐曉科 陳如偉 蔣 斌 羅 寧

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2008年1月～2009年10月部分老年患者行下肢手術95例，其中男40例，女55例，ASA為Ⅰ～Ⅲ級，年齡70～92歲，體重40～66kg，95例患者中均有不同程度高血壓和心電圖異常者79例，其中有房顫15例、頻發室早6例。合并糖尿病9例，有慢性支氣管炎66例。其中10例行全髖置換術，38例行人工股骨頭置換術，24例行股骨骨折切開復位內固定術，21例脛腓骨骨折切開復位內固定術，2例膝關節鏡手術。

1.2 方法

麻醉前常規禁食禁水，患者常規術前半小時肌肉注射魯米那0.1g、阿托品0.5mg，進入手術室后先建立靜脈通道輸平衡液，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度、吸氧，常規準備兩組藥品用注射器抽好阿托品和鹽酸麻黃堿以備急用。采用腰硬聯合麻醉，穿刺點定L3～L4或L4～L5間隙，取頭稍高腳低位，患者擺側臥位，穿刺順利，到達硬膜外腔后用25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后給予0.75%布比卡因0.8～1.2mL緩慢注入，然后拔出腰穿針，同時硬膜外腔置管。平臥后，根據麻醉平面的情況，進行體位變化調節，控制麻醉平面不超過T10，血壓下降明顯時，給予快速輸液，靜脈麻黃堿5～10mg處理，使得血壓、心率維持在正常范圍內，待麻醉平面穩定后就開始手術，術中根據血壓變化和出血情況，給予輸注膠體和輸血，根據手術時間的長短酌情每次經硬膜外導管注入1.6%的利多卡因3～5mL，加強生命體征的監測。術后回病房常規吸氧。

2 結 果

該組中有6例因腰穿失敗后改全麻，其他89例均采用小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉，大部分患者血壓、心率的改變不明顯，基本浮動在正常范圍內，不需特殊處理。其中9例下降值＞20%，經擴容和應用麻黃素10～20mg后維持穩定，有2例血壓下降達30%左右，同時伴惡心嘔吐、煩躁不安感，即快速輸羥乙基淀粉或聚明膠肽等膠體，同時靜脈注射多巴胺2mg后血壓穩定，面罩給氧，生命體征趨于平穩。手術時間1～2.5h內完成。一般只要經硬膜外給藥1次就夠，術中麻醉效果滿意，不需輔助用藥，手術無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術后行硬膜外自控鎮痛（PCEA），術后2d隨訪，有5例出現惡心、嘔吐、2例精神異常，考慮是硬膜外鎮痛液芬太尼的副作用，經對癥處理后好轉，無術后頭痛并發癥。89例患者麻醉效果均滿意，手術順利，術后鎮痛完善。

3 討 論

隨著人口老齡化，老年人骨質疏松，外傷性的下肢骨折患者越來越多，由于老年患者合并基礎病較多，如冠心病、糖尿病、高血壓、肺心病、慢性支氣管炎等，同時他們的肝、腎功能減退等的影響，對麻醉和手術的承受能力降低，麻醉的選擇和術中監測都比較棘手且風險高，故處理不當常可致難以糾正的低血壓、低氧血癥及術后并發癥[1]。過去我們采用全麻方法比較安全，但老年人誘導插管時有風險，術后拔管有潛在的風險，主要是老年人的藥物代謝比較慢，會出現術后蘇醒延遲或遲發性呼吸抑制以及呼吸道感染等并發癥。而采用單純的連硬外麻阻滯，應用于老年人起效時間延遲、阻滯平面寬，容易引起循環、呼吸抑制，存在硬膜外麻醉阻滯不完善的缺點，阻滯不全時輔助靜脈全麻藥時對循環、呼吸干擾大，增加麻醉風險和管理難度。而腰硬聯合麻醉（CSEA）正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優點，CSEA安全且效果好的關鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥[2]。將麻醉平面控制在T10以下對循環、呼吸干擾小，麻醉效果完善而且確切，從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全，同時所需局麻藥劑量很少，也減少了局麻藥毒副反應的發生，并且術后恢復快、并發癥少[3]。從我科的89例施行CSEA來看，麻醉效果好，術中平穩，術后鎮痛完善。術后隨訪均無頭痛并發癥，這主要是腰穿針細、腦脊液外流較少、老年人的反應遲鈍。并且腰硬聯合麻醉不受時間限制，根據手術需要任意延長麻醉時間，術后可行PCEA鎮痛。

綜上所述，腰硬聯合應用于高齡老年人下肢手術，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好、對循環呼吸系統影響小、術后恢復快、并發癥少等優點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和硬膜外術后鎮痛副作用少、費用相對低廉等優點，值得在基層醫院進一步推廣。

[1] 龍燕.腰麻硬膜外聯合麻醉在老年股骨頭置換術中的應用[J] .中國實用醫藥,2009,4(18):92-93.

[2] 顧樂妹,李樹人．腰麻硬膜外聯合阻滯2483例臨床總結[J] ．臨床麻醉學雜志,2001,17(6):317.

[3] 萬兆星.全麻復合硬膜外麻醉在老年危重病人膽囊切除術中的應用[J] .中國醫藥導報,2007,4(10X):17.