氯胺酮靜脈麻醉用于頸部淋巴結結核病灶清除術

谷 琦 李艷玲 毛 羽 曲甲由 咸子薇 徐志敏

在肺外結核中，頸部淋巴結結核最為常見，約占淋巴系統疾病的80%～90%，以兒童和青少年發病較多。膿腫型及潰瘍瘺管型需要手術治療，對于手術時間短、病灶表淺者，采用氯胺酮靜脈麻醉效果滿意，氣道困難者除外[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期患者32例，其中男性9例，女性23例，年齡8～40歲，ASAI～II級，手術歷時20～115min。術前病程不等，均用抗結核藥物治療。

1.2 手術方法

入手術室前30min均肌肉注射阿托品0.01mg/kg，咪達唑侖0.05mg/kg。麻醉誘導：咪達唑侖0.03mg/kg、地西泮0.15mg/kg、氯胺酮1.5mg/kg，分別緩慢靜注，根據自主呼吸調整注射速度，微量泵持續輸注0.1%氯胺酮2.3～2.8mg/（kg·h） 維持麻醉。術中常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度。必要時靜脈注射氯胺酮20～30mg。

2 結 果

所有患者均在氯胺酮靜脈麻醉下順利完成手術，面罩吸純氧，術中血氧飽和度維持在98%～100%，呼吸平穩，血壓及心率與術前對比無統計學意義。術畢前5min停止泵注氯胺酮，手術時間20～60min者平均恢復時間5～10min，手術時間60min以上的呼之睜眼時間10～20min，術后無麻醉并發癥。

3 討 論

頸部手術首選氣管插管全身麻醉，便于氣道管理。對于那些手術時間短、無氣管插管困難的結核病患者，采用氯胺酮靜脈麻醉也是可行的。

氯胺酮是惟一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，入血約1min作用達峰值，單次靜脈注射2mg/kg，麻醉維持15～20min，可使中樞交感神經系統興奮、血壓升高、心率增快，對呼吸輕微抑制，劑量大，注射快更明顯，部分病人蘇醒時不平穩。咪達唑侖、地西泮與氯胺酮合用，能減輕氯胺酮的心血管反應與術后精神癥狀。

咪達唑侖易通過血腦屏障進入腦組織而迅速發揮作用，具有較強的抗焦慮、催眠、抗驚厥及順行性遺忘作用，其效應是地西泮的1.5～2.0倍[2]。臨床研究結果顯示，由于血藥濃度不同，可呈現清醒、鎮靜、入睡或深睡眠的麻醉狀態，對心血管有輕微影響，可使心率增快、分鐘通氣量降低。靜脈注射咪達唑侖0.15mg/kg，與地西泮0.3mg/kg效應相似。

地西泮有明顯抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥作用，0.11mg/kg用于慢性阻塞性肺疾病患者，0.3mg/kg以下對血流動力學無明顯影響，與氯胺酮合用減輕心血管興奮反應與術后精神癥狀。

一個完整的麻醉狀態是一個復合效應，它包括意識消失、術中無知曉、鎮痛完善、肌松完全、具有可逆性和選擇性抑制。本著這一原則，利用氯胺酮鎮痛鎮靜麻醉作用，咪達唑侖誘導迅速平穩、順行性遺忘效果好，地西泮對微循環無明顯影響、清除半衰期長，復合用藥減輕氯胺酮的心血管興奮反應及術后精神癥狀作用增強，我們選擇氯胺酮復合咪達唑侖、地西泮靜脈麻醉。根據患者的呼吸形式調節注藥速度，經過平穩，自然蘇醒，術后并發癥少。

[1] 杭燕南.當代麻醉學[M] .上海:上?？萍汲霭嫔?2002:271-287.

[2] 陳伯鑾.臨床麻醉學藥理學[M] .北京:人民衛生出版社,2000:220-228.