高血壓的治療

王 維 于百軍

我國居民高血壓的患病率很高，由此導致的心腦血管病的發生率、致殘率和病死率也居高不下，高血壓及其相關疾病已成為危害人民健康的重大公共衛生問題[1]。但是，目前我國乃至世界各國均呈現知曉率、治療率、控制率均低的三低狀態，由于不良的生活方式和生物行為的影響以致高血壓的發病率有逐年增高的趨勢。以下是筆者的學習體會。

1 高血壓的診斷

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，在不同的時間測量3次，同時要排除繼發因素，方能確定。目前有人提出高血壓前期的概念，是指收縮壓在120～139mmHg、舒張壓在80～89mmHg，是高血壓患者的重要來源。

24h動態血壓的測量較受歡迎，不但能確診，而且能看出24h內血壓的波動規律，為高血壓的干預提供依據。

2 高血壓確診后要進行危險分層并分級管理

高危高血壓人群須在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療，必要時兩種或三種藥物聯合治療。中低危人群則只接受非藥物治療，隨訪監測數月，如果血壓仍高再開始藥物治療。高血壓的治療要早，甚至要前移至高血壓前期，因為高血壓本身是可以控制的，如果血壓長期控制不良，出現各種臟器損害則藥物很難湊效，而且造成大量醫療資源浪費。

3 高血壓控制的目標值

《中國高血壓治療指南》中要求，對大多數患者而言要求降壓治療數周后血壓的目標值為：一般人群＜140/90mmHg，伴糖尿病腎病者＜130/80mmHg，蛋白尿1g的患者血壓目標值為＜125/75mmHg，65歲以上老年人收縮壓為＜150mmHg，以上是針對大多數高血壓患者而言，但一個個體的最佳血壓水平應該是沒有不適感、可耐受的最低血壓水平，在人生的不同時期和疾病的不同階段血壓的目標值也不是一成不變的。

4 高血壓的治療

4.1 非藥物治療

改變不良的生活方式在任何時候、任何情況下都適用，尤其是年輕的初發高血壓患者，其目的在于降低血壓、控制其他的危險因素及其并存臨床情況，包括限制鈉鹽攝入、減輕體重、適當運動和生物行為[2]。在非藥物治療過程中要隨時監測血壓，如果非藥物治療能使血壓達到目標值，則可不必藥物治療；然而，在多數情況下單純靠改變生活方式干預血壓無法達到目標，此時有必要進行藥物治療。

4.2 藥物治療

五類降壓藥物都可以作為降壓的起始用藥和維持用藥，哪種藥物最好是沒有標準答案的，可根據醫師的經驗和患者的接受情況以及是不是存在強烈指征而優先選用哪種藥物。但是降壓過程要平穩和緩，在4～8周內把血壓降下來，而不能在數天內使血壓降得過快、過猛[3]。CCB、ACEI、ARB類不良反應小，無絕對禁忌，應優先選用，噻嗪類利尿劑在《歐洲高血壓治療指南》運用中也備受推崇，對于冠心病、心力衰竭、交感神經功能亢進的應選用β受體阻滯劑。必要時可多種藥物聯合治療。

5 幾種有合并癥的高血壓

5.1 高血壓合并高血脂

高血壓與高血脂（尤其是高膽固醇，高低密度脂蛋白）對冠心病的致病危險有協同作用，對于高血壓患者無論血脂正常與不正常均應強調降壓聯合調脂治療[4]，這樣可使血脂膽固醇水平正常或低于正常的高血壓患者冠心病死亡和非致死性心肌梗死危險在降壓治療獲益的基礎上再降低36%、卒中危險再降低27%。調脂治療包括非藥物治療，如控制飲食、減少鈉鹽、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、戒煙、規律運動，減輕體重可達到降壓和降膽固醇的雙重作用。藥物治療中他汀類被證實除調脂外，有心血管的保護作用，此類藥物能抑制肝臟合成膽固醇，應優先選用；當單用他汀類藥物不能很好地調整血脂時可聯合依折麥布，依折麥布能抑制小腸膽固醇的吸收，兩類藥物合用也許能起到協同作用，使膽固醇和LDL-D控制在較低水平。此時降壓藥物的選擇應對脂代謝影響較小，如長效CCB、ACEI、ARB。

5.2 高血壓合并不同階段的冠心病

ACEI被主要用于合并冠心病高風險，穩定型心絞痛，ST段抬高的心肌梗死和缺血型心臟病。ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風險，所以ACEI應作為冠心病二級預防的首選的腎素-血管緊張素系統阻滯劑，進行初始和持續治療，ARB作為ACEI不能耐受時的替代藥物。β受體阻滯劑可抑制異常過度、持續的交感神經活性增高、預防兒茶酚胺的心肌毒性，可以延緩逆轉心肌重構，用于合并不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、心功能Ⅱ級以上的心力衰竭患者，以及部分心律失常患者，β受體阻滯劑、ACEI兩類藥物在高血壓合并不同階段冠心病的患者中應用很廣。

5.3 高血壓合并腦卒中

年齡、吸煙、糖尿病都為卒中的獨立預測因素，但高血壓是卒中的最大危險因素，血壓達標是預防卒中發生的重要手段。要預防普通患者腦卒中發生，血壓至少應低于140/90mmHg。預防糖尿病、慢性腎病患者腦卒中發生或再發，血壓應低于130/80mmHg；對于有腦卒中史的患者，血壓應低于140/90mmHg。對于有腦卒中風險的高血壓患者，降壓治療應強調有效兼顧平穩，單位時間內降壓越平穩，保護作用越顯著；清晨是腦卒中事件的高發時段，平穩控制晨峰血壓對預防腦血管事件發生非常重要。在腦卒中一級預防中各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發生，但不同類的降壓藥物對于腦卒中的二級預防存在差異，利尿劑聯合ARB或ACEI對腦卒中二級預防作用比較好。49%的缺血性腦血管病患者伴有頸動脈粥樣硬化，長效二氫吡啶類CCB具有抗冠狀動脈以及頸動脈粥樣硬化的作用，能使頸動脈內膜中層厚度有減少傾向。急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短時間內降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20%，迅速降壓可能突然降低腦灌注壓，導致缺血性腦卒中加重，引起再灌注損傷，針對這類患者，應先度過急性危險期，待病情穩定后再緩慢降壓逐漸達標。

5.4 高血壓合并糖代謝紊亂

2型糖尿病患者積極進行血糖控制固然重要，但舒張壓降至80mmHg以下可進一步降低主要心血管事件，所以強化血壓控制才能更有效地減少大血管及微血管事件。此類患者降壓目標值應低于130/80mmHg。2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統的過度激活、緩解胰島素抵抗、延緩腎臟受損，而β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯合不宜用于具有代謝綜合征和糖尿病高發危險的患者。

5.5 高血壓合并微量蛋白尿或腎功能不全

這類患者血壓應控制在130/80mmHg以下，蛋白尿1g/d患者的血壓目標值為125/75mmHg以下，應首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進展。

總之，降壓獲益主要源于血壓下降本身，因此所有可利用的藥物和合理的聯合治療均可采用，實際運用中應在《中國高血壓治療指南》的指導下，結合每個患者的具體情況制定出個體化的治療方案和降壓目標。

[1] 管淑琴,曲藝,魏津平.社區高血壓健康教育體會[J] .河北醫藥,2009,31(20):2814-2815.

[2] 范琳波,張莉,鄧昌,等.高校教職工中超重和肥胖與心血管疾病危險因素關系的研究[J] .昆明醫學院學報,2009,30(10):19-22.

[3] 陶靜.高血壓患者服藥依從性的影響因素及護理對策[J] .中國當代醫藥,2009,16(20):96-97.

[4] 陳暉.老年高血壓常規治療中配合教育干預療效分析[J] .中國中醫藥咨訊,2009,1(6):71.