外傷性基底節(jié)腦出血低血鈉癥的診治

丁永強

顱腦損傷后發(fā)生基底節(jié)腦出血較少見，由于病變深在，癥狀多變，往往治療困難，致殘率，致死率高。而低鈉血癥是外傷性基底節(jié)腦出血常見的并發(fā)癥之一，山東省蒼山縣人民醫(yī)院于2004年1月至2009年10月收治外傷性基底節(jié)腦出血并發(fā)低鈉血癥23例，現(xiàn)對其發(fā)病原因、臨床特點、發(fā)病機制、診治結(jié)果等加以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

山東省蒼山縣人民醫(yī)院于2004年1月至2009年10月收治外傷性基底節(jié)腦出血并發(fā)低鈉血癥患者23例，男性5例，女性18例；平均年齡50.1歲。腦性鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSW)18例，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)5例。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡11例，肢體抽搐、木僵4例，意識模糊、甚至昏迷3例。

1.2 方法

所有病例在入院時查血鈉，尿鈉，測尿比重。血鈉＜130mmol/L，根據(jù)CVP決定輸液數(shù)量和速度，對低血鈉并高尿鈉者限水治療，對低血鈉仍未恢復者在CVP監(jiān)測下予補鈉治療，并追蹤至病程4周。

2 結(jié) 果

23例外傷性基底節(jié)腦出血患者多于病后3d出現(xiàn)低鈉，其中血鈉水平130～134mmol/L 7例，12例120～129mmol/L，4例110～119mmol/L，存活的患者傷后5～14d，血鈉平均135.53mmol/L，有5例患者2個月才恢復正常。

3 討 論

低鈉血癥為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見，特別在老年人中，主要癥狀為軟弱乏力、惡心、嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào)等。可分為：①缺鈉性低鈉血癥；②稀釋性低鈉血癥；②消耗性低鈉血癥。通常血鈉＞120mmol/L時，無明顯癥狀和體征；血鈉下降至120mmol/L以下時，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、易激動、個性改變，繼而神智模糊；當血鈉下降至110mmo/L以下時，又出現(xiàn)肌力減退、腱反射減弱或消失、劃跖試驗陽性、延髓麻痹，可有抽搐發(fā)作；如治療不及時，血鈉下降至90～105mmol/L時，繼而出現(xiàn)嚴重的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者出現(xiàn)昏迷癥狀，可導致死亡。除大量使用脫水利尿劑導致的單純性低血鈉癥外，主要存在兩種機制：SIADH和CSW。SIADH是引起低鈉血癥常見原因。SIADH的主要臨床特征是水潴留而不伴有組織間隙水腫，血壓一般正常。由于血液被稀釋，常表現(xiàn)為低肌酐、低尿素氮、低尿酸血癥。血氯降低的程度與低鈉血癥一致。血清鈉低于135mmol/L，低血滲，高尿鈉，腎功能正常，低血鈉限水后得到糾正時即認為出現(xiàn)SIADH[1]。只有在體內(nèi)總鈉量缺乏及尿鈉水平低于正常時才能補充鈉鹽，如果患者的血鈉達到120 mmol/L以上，應停用高滲鹽水，進行常規(guī)限水治療。

CSW是在顱內(nèi)病變的基礎上發(fā)生的，具體機制目前還不清楚，可能是因心房促尿鈉排泄肽增多導致尿排鈉增多而發(fā)生低鈉血癥與低血容量。一般認為，外傷性基底節(jié)腦出血引起下丘腦供血動脈損傷或血管痙攣，對下丘腦造成缺血性損害，使心臟ANP的中樞調(diào)節(jié)障礙，以致ANP釋放增多。ANP是一種由28個氨基酸構(gòu)成的、由心房肌細胞合成和釋放的一類多肽，能使尿中氯化鈉排泄增加30倍，尿量增加10倍。因此CSW患者血鈉降低，血容量同時降低，而尿鈉量明顯上升[2]。

CSW的主要特征是細胞外液的減少和鈉的負平衡，在不存在低血壓的情況下測定中心靜脈壓有助于它們的鑒別。SIADH血容量上升，而CSW的血容量下降[3]。血鈉癥補液以高滲鹽水為主，采取循序漸進的原則，使血鈉上升速度＜1.0mmol/L每小時；若血鈉上升速度過快，可能導致腦橋或腦橋外脫髓鞘改變，造成永久性腦損害甚至死亡。

綜上所述，外傷性基底節(jié)腦出血發(fā)生低血鈉癥，CVP的監(jiān)測對CSW的診治具有指導意義。同時，低鈉血癥伴隨血清鉀的升高往往提示CSW而排除SIADH。在無法確定診斷時可以采用實驗性限水治療，CSW限水治療后加重，而SIADH限水治療有效。

[1] 張立成.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合癥的診斷及治療[J] .中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(5):315-317.

[2] 戴炯,李善泉.顱腦手術(shù)后并發(fā)腦性鹽耗損綜合癥的診療體會[J] .上海第二醫(yī)科大學學報,2004,24(12):1053-1055.

[3] 舒毓高,王連平,孫圣禮.神經(jīng)外科抗利尿激素分泌不當綜合征的診斷與治療[J] .醫(yī)學臨床研究,2005,22(3):312-316.