急性高容血液稀釋復合腰硬聯合麻醉在全髖關節置換術中應用的可行性

左明霞

近年來，為減少異體輸血所導致的各種風險和并發癥，多種血液保護技術應運而生，其中急性高容血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）因具有相對禁忌證少、簡單易行、費用低廉等特點被作為圍手術期血液保護的有效方法之一推廣使用，較急性等容量血液稀釋更具臨床優越性。低位腰麻阻滯胸腰段交感神經血管收縮纖維，產生血管擴張，連續硬外追加局麻藥可彌補單純腰麻組織平面不夠阻滯時間不夠得情況[1]。我們對全髖關節置換的患者用6%羥乙基淀粉(6%HES，200/0.50)，行術前AHHD，有效提高了患者對失血的耐受性，并減少了異體輸血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級全髖關節置換手術患者24例，男性11例，女性13例，年齡（50.2±6.4）歲，體質量（57.7±16.2）kg。術前心、肺、肝、腎功能檢測均正常，生化和凝血功能均在正常范圍。無貧血、心臟病、高血壓等疾病。將患者隨機分為兩組，每組12例，A組為AHHD復合腰硬聯合；B組為對照組，未行AHHD。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，術前30min肌內注射阿托品0.5mg、咪達唑侖8mg。麻醉前行右頸內靜脈穿刺輸液。選L2～3或L3～4穿刺，0.75%布比卡因12～15mg經腰麻針注入，續管，每隔1.5h經管追加0.375%布比卡因5～7mL。取平臥位，平面固定后擺手術體位。A組麻醉前由中心靜脈50mL/min的速率輸注預溫至37℃的6%HES 15mL/kg。采用4-2-1法則補充基礎生理需要量，按0.7～0.8mL/（kg·h）補充第三間隙損失量。基礎生理需要量+禁食喪失量+第三間隙損失量及術中丟失量為術中輸液量。通過測量吸引瓶內的血量估計術中出血量。當術中出血量＜20%的循環血量時，輸血量由等量膠體液補充，當出血量＞20%的循環血量或血細胞比容＜25%時，酌情輸注少量紅細胞。術畢，可酌情用呋塞米5～10mg以減輕容量負荷。

1.3 觀察指標

術中持續監測平均動脈壓、心率、心電圖、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末CO2分壓（PETCO2）。分別于AHHD前、術畢、術后第1和第7天測血細胞比容；分別于AHHD前、術后第1和第7天測定凝血酶原時間、部分凝血酶時間和纖維蛋白原濃度；分別于AHHD前后測定尿量。稱重法測定紗布中的血量；記錄術中失血量、輸血量和術后24h引流量。

1.4 統計學分析

采用SAS軟件對數據進行處理。計數資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，組間術中失血量、輸血量及術后24h引流量比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異，有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術前一般情況如年齡、性別、體質量、術前血細胞比容及手術時間等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。術中麻醉效果均滿意。

兩組患者術中出血量及尿量差異無顯著性（P＞0.05）。B組術中輸液量和麻黃素用量顯著高于A組，術中及術后24h輸血量也顯著多于A組（P＜0.05）。

A組平均動脈壓在誘導后、術中及術后維持較穩定，而B組在下降顯著，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；A組中心靜脈壓在稀釋后升高且顯著高于基礎值及B組（P＜0.05），心率則顯著減慢（P＜0.05），但均在正常范圍內。

A組血細胞比容在稀釋后及術中顯著低于稀釋前及B組（P＜0.05），但術后第1天和第7天兩組間差異無顯著性（P＞0.05）；兩組凝血酶時間和部分凝血酶時間在稀釋后及術后較稀釋前有所延長，但差異無顯著性（P＞0.05）；A組纖維蛋白原濃度在稀釋后及術后較稀釋前顯著降低，且顯著低于B組（P＜0.05），但在術后第1天基本恢復正常。

3 討 論

在實施AHHD時，為減少高容量狀態所致的不良血液動力學反應，有學者采用吸入麻醉藥（異氟醚）或血管擴張劑（如硝酸甘油）等方法來增加血容量[2]。本研究采用了在腰硬聯合麻醉下實施AHHD的方法來減少容量負荷的增加，6%HES作為一種較為理想的血漿擴張劑，可維持4～6h循環穩定效應，為快速輸注大量膠體液擴容創造更為有利的條件，采用快速輸注的方法既改善了腰硬聯合麻醉時的血容量相對不足，又維持了循環的穩定。本研究A組和B組患者的中心靜脈壓在AHHD后明顯升高（平均值為11.3和10.6cmH2O），但仍在正常范圍，而平均動脈壓和心率在AHHD前后均保持穩定。此外，選擇腰硬聯合麻醉，可在術后繼續通過硬膜外給藥實施術后鎮痛，保持阻滯節段區的血管擴張，避免了術后麻醉作用的突然消失，從而機體可通過自身調節逐漸排除多余的水分，以減少術后機體高容量狀態產生的不良影響。因此選擇在腰硬聯合麻醉下實施適當的AHHD，對無明顯心肺疾患的患者而言，更可提高安全性。

臨床研究證實，血細胞比容＞30%時行AHHD，可保證機體氧供需平衡，對內穩態無顯著影響，也不影響血流動力學平衡。本組研究結果顯示，AHHD稀釋后血細胞比容降至（31.2±6.1）%，達到了輕至中度血液稀釋的臨床效果，但血細胞比容高于此低限值，不會引起組織器官缺氧。纖維蛋白原濃度術后很快恢復至正常，部分凝血酶時間、凝血酶時間等反映內源性及外源性凝血因子的指標在稀釋前后無顯著變化，6%HES在此劑量范圍內凝血功能的影響甚微，不會增加術中出血[3]。

綜上所述，如果患者外周循環阻力降低，血容量相對不足，在腰硬聯合麻醉時，易出現血壓劇烈波動，術前用6%HES進行AHHD，能夠提高患者對失血的耐受程度，減少異體輸血。但AHHD畢竟是一有悖于正常生理功能的技術方法，實施時應密切監測心、肺和凝血功能，合理控制輸液速度和輸液量，嚴防不良反應的發生。

[1] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[M] .北京:人民衛生出版社,2004:136.

[2] 王婷 ,薛張剛,蔣豪.老年患者術中6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋的可行性[J] .中華麻醉學雜志,2003,23(5):260-263.

[3] 盛洪廣,羅振中,周志東,等.急性高容量血液稀釋對硬膜阻滯復合全麻手術病人血液動力學的影響[J] .中華麻醉學雜志,2005,21(7):430-432.