全直腸系膜切除術中注重自主神經保留的療效分析

王耿澤 歷 冰 任 武

直腸癌的綜合治療中，手術切除仍是根治性治療的主要方法，目前多采用全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）。但傳統TME根治術常常因為盆腔自主神經不同程度的損傷而導致術后排尿及性功能障礙，影響患者術后的生活質量。南陽市中心醫院自2003年3月至2008年3月收治中下段的直腸癌患者73例，行TME時注意顯露并保留盆腔自主神經，臨床療效滿意，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共73例，男48例，女25例；年齡25～78歲，平均年齡51.7歲。癌灶下級距肛緣7～10cm（中位）者46例，＜7cm（低位）者27例。Mile術18例、Dixon術49例、Hartmann術6例；完全保留盆腔自主神經62例，部分保留盆腔自主神經11例。臨床Dukes分期：A期17例，B期28例，C期22例，D期6例。

1.2 手術方法

開腹后探查，確定可切除開始顯露術野。剪開乙狀結腸兩側腹膜，于骶前顯露腹下神經（hypogastric nerve，HN）。向上顯露至骶岬前方的上腹下神經叢(superior hypogastric plexus，SHP)，再向上顯露至腹主動脈前方的腹主動脈叢（abdominal aortic plexus，AAP），保留上述神經，距血管根部1.0cm結扎切斷腸系膜下動脈，清掃腹膜后淋巴脂肪。沿AAP、SHP向下游離，注重神經的保護及脈絡化游離，進入盆腔以后游離“∧”字形的左右兩HN，在其前方確認盆筋膜臟壁層的間隙，銳性游離進入直腸后方分離至尾骨尖。側方游離離斷側韌帶時靠近直腸固有筋膜，止血及結扎準確，避免大束結扎，以免損傷雙側的下腹下叢(inferior hypogastric plexus，IHP)。直腸前方游離沿Denonvilliers筋膜兩葉間隙銳性分離。

2 結 果

2.1 生存率

本組73例患者術后總5年生存率為63.0%（46/73），其中Duke A期88.2%（15/17），Duke B67.8%（19/28），Duke C期36.3%（8/22），Duke D期的6例患者均死于腫瘤廣泛擴散。

2.2 排尿功能

術后自行排尿時間為（73.5±22.7）h；殘余尿量（22.6±10.4）mL；以殘余尿量＞50mL為排尿功能障礙，術后近期排尿功能障礙者發生率8.2%（6/73），無術后遠期排尿功能障礙發生。

2.3 性功能

本組病例共有60歲以下男性患者28名，術后隨訪調查，術后6個月勃起功能和（或）射精功能障礙發生率為25.0%（7/28），術后1年勃起功能和（或）射精功能障礙發生率為21.40%（6/28）。

3 討 論

近年來，TME已經成為直腸癌根治術的金標準，隨著TME及擴大根治術的臨床開展應用，進展期直腸癌術后局部復發率明顯降低，遠期生存率明顯提高[1]。但由于對盆腔自主神經神經解剖及功能認識不足，隨著手術范圍的擴大，往往在TME手術中操作不嚴格，未能顯露并保護盆腔自主神經神經，以致損傷盆腔自主神經多個束支，術后常并發不同程度的性功能和泌尿功能障礙，嚴重影響術后生活質量。隨著經濟文化水平的不斷提高，患者對于外科手術治療提出了更高的要求，進展期中低位直腸癌患者不但要求手術切除率及生存率提高，還要求肛門外形及功能保留、排尿功能健全，年輕男性患者迫切要求術后性功能的保留。最大限度地切除腫瘤和最大限度地保留功能已成為外科醫生必須直面的問題。在TME基礎上進行的保留盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直腸癌根治術，不僅能夠即提高腫瘤的根治切除率，又能最大限度地保存患者的排尿功能及性功能，具有較大的臨床應用價值。明確盆腔自主神經的解剖結構及各自的功能能夠減少術中損傷，在盆腔自主神經中，交感神經屬的腹下神經叢、腹下神經與儲尿和射精功能相關，副交感神經屬的盆內臟神經與排尿和勃起機能相關，骨盆神經叢是混合神經[2]。在PANP手術操作中，應該注意避免神經束反復受到過度地牽拉，神經上的組織剝離的太干凈，部分分支會受到損傷，也會影響到手術后功能的恢復[3]。同時臨床也觀察到，直腸癌術后排尿和性功能障礙發生除了神經損傷外，還有血管損傷、精神心理、手術方式及術后綜合抗癌治療等多方面的因素。多項研究表明，在TME基礎上保留盆腔自主神經的直腸癌根治術，可以使直腸癌術后排尿功能及男性性功能障礙發生率明顯減低[4,5]。本組73例，術中完全保留盆腔自主神經62例，部分保留盆腔自主神經11例，術后近期有排尿功能障礙者僅為8.2%（6/73），無術后遠期排尿功能障礙發生。本組60歲以下男性患者28名術后術后6個月勃起功能和（或）射精功能障礙發生率為25.0% （7/28），術后1年勃起功能和（或）射精功能障礙發生率為21.40% （6/28）。本組病例術后排尿和性功能障礙發生率低于文獻報道，得益于我們術中對盆腔自主神經的良好保護，術后總5年生存率為63.0%（46/73）與以往無差異。結果表明，TME中注重保留盆腔自主神經的并沒有降低患者5年生存率，在提高治愈率的同時保證了功能的保留，大大降低了術后排尿及性功能障礙的發生率，提高患者術后生活質量，療效確切。

[1] Cecil TD,Sexton R,Moran BJ,et al.Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer[J] .Dis Colon Rectum,2004,47(7):1145-1149.

[2] 劉寶善,許玉成,王輝,等.大腸肛門腫瘤學[M] 成都:.四川科技出版社,1998:375-380.

[3] 張思奮,羅湛濱,趙江寧,等.保留盆腔自主神經的直腸癌擴大根治術中神經保護與出血的防治[J] .結直腸肛門外科雜志,2006,12(4):218-220.

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[5] 汪建平,楊祖立,唐遠志,等.直腸癌根治術中盆腔自主神經保留對男性性功能的影響[J] .中國實用外科學雜志,2003,23(1):44-46.