經皮腎鏡取石與輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的比較研究

吳天俊

廣西欽州市婦幼保健院泌尿外科（535000）

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，在我國很多地區是結石高發區，大多數患者很多時候未能及時診治，導致重度腎積水、尿毒癥，嚴重危害患者的身體健康。臨床對于保守治療效果欠佳的輸尿管上斷結石，首選體外沖擊波碎石(ESWL)，但對于嵌頓性結石，ESWL的療效并不確切。2008年5月至2009年11月，我們對臨床上診斷為嵌頓性輸尿管上段結石的患者59例，欽州市婦幼保健院分別采用MPCNL和URL為主的兩種方法進行治療，對其臨床療效作出比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者59例，男41例，女18例，年齡23～71歲，平均52.3歲。術前均經B超、腹部平片及逆行腎盂造影或CT診斷為單側嵌頓性輸尿管上段結石，左側39例，右側20例，全部病例均伴有腎積水及腎區疼痛或隱脹不適癥狀。其中34例術前接受過1～3次ESWL治療，25例無特殊治療史。結石大小1.0cm×1.5cm～2.2cm×3.2cm，結石嵌頓時間3～24個月，平均9.0個月。術前向患者充分說明兩種手術方式的優缺點及可能出現的并發癥，患者自愿選擇手術方式，分別接受MPCNL與URL治療。經比較，MPCNL組與URL組術前一般資料有可比性，無統計學差異。

1.2 治療方法

全部患者均采用硬膜外麻醉。

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）：先取截石位行患側逆行輸尿管插管術，在斑馬導絲引導下置入F6 輸尿管導管并保留。然后取俯臥位，患側腎區腹部稍墊高。于超聲引導下穿刺腎中盞后組，見尿液滴出則提示穿刺成功，經穿刺針放置斑馬導絲，COOK筋膜擴張器依次擴張腎造瘺通道至F16放置peel-away鞘，使用Wolf F8/12微創腎鏡，在監視器下氣壓彈道碎石。手術結束常規留置雙J管及F16腎造瘺管，雙J管1個月后拔除。URL組經尿道輸尿管鏡碎石治療，患者取截石位，經尿道在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡，進鏡至結石處置入鈥激光光纖，將結石粉碎或采用監視器下氣壓彈道碎石，術畢留置雙J管，1個月后拔除。

1.3 手術療效判定

兩組術后1周內接受腹部平片和B超復查，詳細記錄結石清除率，結石碎至長徑≤0.3cm，為臨床治療成功，＞0.3cm的殘余結石結合ESWL或再次行MPCNI治療。統計患者手術時間、手術中的出血量、術后發熱情況、平均住院時間、并發癥發生率。并囑患者術后1個月返院復查KUB并拔除雙J管。

1.4 統計學方法

計量資料比較用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學差異。所有資料均在SPSS16.0軟件下操作。

2 結 果

本研究全部59例患者中，26例患者行輸尿管鏡取石術，33例行微創經皮腎鏡取石術。所有患者均平穩耐受手術，術中未出現需中轉開放手術的嚴重并發癥。術后1周內復查泌尿系平片，經皮腎鏡組30例患者結石清除干凈或殘留少量結石碎片，3例患者殘余直徑0.5～0.7cm的結石，輔助ESWL后粉碎結石，該組結石清除率為90.9%。輸尿管鏡組17例患者結石清除干凈或殘留少量結石碎片，9例患者在碎石過程中發生結石上移至腎臟，殘留結石直徑在0.5～1.1cm，2例患者結石上移后改行經皮腎鏡手術取石，7例術后結合ESWI治療，該組結石清除率為65.4%，兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。術后1個月復查KUB，兩組患者均自行排出結石碎片，無明顯結石影殘留。MPCNL組手術時間，平均住院時間及術中出血量均大于URL組，差異有統計學意義(P＜0.05)。MPCNL組共有8例患者出現圍手術期手術并發癥，主要有包括出血(3例)、術后發熱(4例)、腎周積液(1例)等。經抗感染、止血等對癥處理后均治愈。輸尿管鏡組有1例患者出現術后短暫性高熱，抗感染對癥處理后治愈，該組其余患者未出現并發癥。兩組并發癥發生率差異有統計學意義，見表1。

3 討 論

ESWL因為創傷小、無需住院等優點，成為目前輸尿管結石的首選治療方法ESW。而嵌頓性輸尿管結石能導致輸尿管壁水腫及其黏膜的慢性炎癥，進一步累及輸尿管周圍組織，從而造成嚴重的輸尿管梗阻[1]。由于嵌頓性輸尿管結石體積較大，結石與輸尿管壁粘連緊密，ESWL治療嵌頓性輸尿管結石療效不理想[2]，單用ESWL治療的成功率只有35%，國內李維國等[3]研究發現，36.4%的輸尿管上段結石經ESWL治療結石不能順利排出，需改用其他的方法。

許多研究顯示，MPCNL可以克服輸尿管鏡處理輸尿管上段結石的缺陷，MPCNL術療效更為確切，結石清除率更高，有作者推薦MPCNL可作為治療此類結石的首選方法[4]。根據我們的體會，我們總結MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石的優勢在于：①結石嵌頓梗阻所引起腎盞和腎盂的空間擴張，避免了輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄等不利因素影響，便于定位穿刺，為經皮腎鏡操作提供了空間，輸尿管鏡能夠較容易地到達擴張輸尿管上段來處理結石。②嵌頓結石梗阻部位以下通常無輸尿管擴張，順行取石一般不會造成較大的結石下移，方便施加各種碎石手段，有助于結石清除率提高；③MPCNL可同時處理腎內結石及輸尿管息肉等其他病變。本研究中MPCNL治療獲得了滿意的療效，術后1周結石清除率為90.9%(33/59)，與以往的報道相近。

URL術是利用人體自然腔道進行微創操作，具有出血少、創傷小、一次碎石率高且碎石排出率高、并發癥相對較少、住院時間短、患者痛苦小、恢復更快等優點，治療輸尿管下段結石療效確切。但治療輸尿管上段結石尤其是復雜性輸尿管上段結石，療效受限制，容易出現結石移位或受輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄等原因影響導致進鏡困難。Devarajan等[5]的研究結果表明，應用逆行腔內治療輸尿管結石時，上段石同中下段石相比的結石清除率是最低的，主要原因是因為不能有效將結石擊碎和結石的反流。對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結石，結石和碎石在擊打及水流沖擊之下容易移位到腎臟，這類結石難以順利取出，應盡量擊碎結石，以利自行排出。

本文研究發現，MPCNL的清石率明顯優于單純URL(P＜0.05)。尤其對于輸尿管上段結石，用MPCNL治療是比較好的方式。但是，MPCNL操作較復雜，創傷較URL大，費用較高，有發生大出血等嚴重并發癥的可能。而URL更符合微創的要求，聯合ESWL治療可提高碎石率。因此，手術方式的選擇應根據術前檢查結果，充分評估手術風險和難度，結合患者個體差異，制定出最佳治療方案。

[1] Mugiya S,Ito T,Maruyama S,et a1.Endoscopic features of impacted ureteral stones[J].J Urol,2004,171(1):89-91.

[2] 高小峰,陳書尚,孫穎浩,等.鈥激光輸尿管鏡下碎石與經皮腎取石治療嵌頓性輸尿管上段結石的比較[J].中國微創外科雜志,2007,7(10):944-947.

[3] 李維國,夏術階,朱軼勇,等.輸尿管結石三種治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):124-125.

[4] 黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較(隨機對照研究)[J].中國微創外科雜志,2006,6(2):103-105.

[5] Devarajan RM,Ashraf,Beck RO,et a1.Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures[J].Br J Urol,1998,82(3):342-347.