淋巴結(jié)摘除病灶清除手術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核

于志勇 李金戈 于其龍 姜 艷

濰坊市第二人民醫(yī)院 骨結(jié)核科（261041）

頸淋巴結(jié)結(jié)核是臨床上常見的多發(fā)病之一，多年來各種治療方法也很多。濰坊市第二人民醫(yī)院自2001年1月至2006年1月應(yīng)用淋巴結(jié)摘除術(shù)和病灶清除術(shù)，配合抗結(jié)核藥物治療頸淋巴結(jié)結(jié)核317例，獲得理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者317例，男96例，女221例，年齡12～48歲，21～30歲245例，占76.6%。單一淋巴結(jié)結(jié)核119例，占37.5%；合并膿腫212例，占66.9%；膿腫破入皮下77例，占24.3%；竇道44例，占13.9%。采用淋巴結(jié)摘除術(shù)196例，病灶清除術(shù)121例，各占61.8%和38.2%。

1.2 病變淋巴結(jié)分布

根據(jù)局部解剖分區(qū)：頸上部、頸前區(qū)和頸外側(cè)區(qū)[1]，分別為58例、87例和233例。

1.3 診斷

術(shù)前輔助檢查PPD試驗陰性35例，占11.0%，陽性193例，占60.9%。強陽性89例，占28.1%。血沉增快77例，占24.3%。抗TB-Ad陽性226例，占71.3%。頸部淋巴結(jié)彩色超聲檢查212例出現(xiàn)淋巴結(jié)液化，占66.9%。所有病例均經(jīng)病理證實為頸淋巴結(jié)結(jié)核[2]。

1.4 淋巴結(jié)結(jié)核的分型

①根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兒童期、區(qū)域結(jié)節(jié)型、混合型[3]。②按病程進展分結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和潰瘍瘺管型。③按病理分干酪型、增殖型、混合型和無反應(yīng)型[4]。

1.5 治療

根據(jù)病變淋巴結(jié)部位、數(shù)量多少選用局麻或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。作1～2個切口。非膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核全部先手術(shù)淋巴結(jié)摘除，病理確診后給予抗結(jié)核化療。膿腫型和竇道型則在1～2周抗結(jié)核化療后再行手術(shù)，部分患者加用抗炎治療，其中約1/3的患者因淋巴結(jié)周圍炎性粘連較重，鄰近組織解剖不清，采用頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中徹底清除病變淋巴結(jié)的干酪壞死組織及肉芽炎性組織，并且放置引流。

2 結(jié) 果

淋巴結(jié)摘除術(shù)196例，術(shù)后5～7d拆線，刀口均Ⅰ期愈合。淋巴結(jié)病灶清除術(shù)121例，3～5d拔除引流，7～10d拆線。刀口Ⅰ期愈合76例，占62.8%。刀口Ⅱ期愈合（3周內(nèi)）41例，占33.9%。不愈合4例，占3.3%，經(jīng)二次病灶清除后痊愈。主要原因是治療過程中出現(xiàn)新的淋巴結(jié)結(jié)核腫大潰破。隨訪1～6年，均痊愈，無復發(fā)。

3 討 論

3.1 頸淋巴結(jié)結(jié)核作為臨床常見病、多發(fā)病，占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%[5]。好發(fā)于兒童和青少年，尤以青年女性多見。早期難以與淋巴結(jié)炎、淋巴病、癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大等疾病區(qū)分。部分患者可同肺結(jié)核及其他部位結(jié)核一樣自愈，極少危及生命，所以極少被外科醫(yī)師忽視。

3.2 頸淋巴結(jié)結(jié)核感染初期多為單個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌，無壓痛，活動無粘連。病變進展可出現(xiàn)淋巴炎性反應(yīng)，疼痛或壓痛，周圍粘連活動度差，邊界不清，以至侵犯多個淋巴結(jié)。晚期出現(xiàn)淋巴結(jié)干酪壞死，液化，形成膿腫。觸及質(zhì)軟，波動感（+），局部皮膚紅腫，膿腫破潰則形成經(jīng)久不愈的竇道。

3.3 頸淋巴結(jié)結(jié)核的早期未形成膿腫前，在無合并其他部位結(jié)核，無病理確診的情況下，其診斷有一定難度，不易與淋巴結(jié)炎、淋巴瘤及癌性淋巴結(jié)腫大等鑒別。故在確診頸淋巴結(jié)結(jié)核前，盡可能避免過早抗結(jié)核化療。因為抗結(jié)核藥物應(yīng)用療程長，易對肝、腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生損害。我們對105例非膿腫頸淋巴結(jié)結(jié)核采用先行淋巴結(jié)摘除，病理確診后，再抗結(jié)核化療，均治療無復發(fā)。

3.4 多年來，頸淋巴結(jié)結(jié)核治療方法很多。①傳統(tǒng)中醫(yī)療法，療程長，患者精神痛苦大，治療不徹底。②抗結(jié)核藥物的內(nèi)科治療，難治愈，易復發(fā)。③穿刺抽膿，注入抗結(jié)核藥物，不規(guī)律，療效差。④膿腫切開引流，局部換藥，易造成經(jīng)久不愈的竇道。⑤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，療效確切，效果好、無復發(fā)，是一種可選的治療方法。但需全麻，手術(shù)復雜，損傷大，患者經(jīng)濟負擔增加。且頸部淋巴結(jié)數(shù)量多，約占全身的1/3，總數(shù)在150～200枚[6]，手術(shù)不可能將感染結(jié)核的淋巴結(jié)全部清除。大多數(shù)觸及不到的早期感染結(jié)核的淋巴結(jié)，要靠長期應(yīng)用抗結(jié)核化療達到治愈。⑥淋巴結(jié)摘除術(shù)及病灶清除術(shù)，麻醉方法簡單，手術(shù)切口小，易掌握，費用低，痛苦少，療效好，均可達到痊愈。

綜合上述，應(yīng)用淋巴結(jié)摘除術(shù)和病灶清除術(shù)，配合抗結(jié)核化療治療頸淋巴結(jié)結(jié)核317例，隨訪1～6年，均治愈，無1例復發(fā)。由此可見，該方法在頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療中，具有麻醉方法簡單，手術(shù)操作簡便，刀口短小美觀，患者痛苦少，經(jīng)濟負擔輕，易接受，療效確切，無并發(fā)癥及復發(fā)等諸多優(yōu)點，可為頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療首選。

[1] 徐恩多.局部解剖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:43-45.

[2] 楊維良,張新晨.頸部淋巴結(jié)結(jié)核的早期診斷[J].臨床外科雜志,2003,11(1):7.

[3] 地里下提·阿不力孜.頸淋巴結(jié)結(jié)核的外科治療[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(10):1551-1552.

[4] 鄭任珊,韓斌德,馬鏞,等.外科手術(shù)在頸淋巴結(jié)結(jié)核治療中的價值[J].中華中西醫(yī)雜志,2006,7(13):577-578.

[5] 劉同倫.實用結(jié)核病學[M].沈陽:遼寧科技出版社,1995:501-505.

[6] 郭冰,劉維波,邵彬,等. 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(6):352-354.