術中大量輸血并發癥的護理體會①

楊小蕾 陸葉 嚴亞群 羊海琴

（上海第二軍醫大學附屬長征醫院 上海 200003）

大量輸血多用于重大的肢體創傷或大手術引起的大出血,這些患者往往病情都較嚴重,休克、臟器功能障礙、多臟器衰竭、甚至死亡都有可能發生,成為急救醫學的難點和熱點。大量輸血和輸液是有效的維持肢體的血壓和保障內環境相對穩定的有效手段。為臨床急救立下了汗馬功勞,但大量輸血有時也可能引發嚴重的并發癥,使得原來的病情更嚴重、更復雜,甚至危及生命。現筆者就本市120急救中心和婦產醫院近年來,行術中大量輸血出現并發癥21例患者的臨床及護理資料進行回顧分析,旨在和同道一起交流學習。

1 一般資料

本組患者21例,男14例,女7例,年齡21～56歲,中位年齡為34.5歲,其中外傷致肝和(或)脾破裂9例,外傷性大血管出血3例,宮外孕大出血5例,剖宮產術后子宮大出血4例,術中輸血總量一般為5000～8000mL,最多1例為12000mL。輸血的速度都大于100mL/min。結果發生低血鉀1例,低體溫2例,循環超負荷4例,急性肺水腫3例,出血傾向8例,酸堿平衡紊亂1例,發熱2例。

2 護理方法

低體溫:低體溫多是由于輸入大量的低溫庫血引起,為術中大量輸血常見的并發癥,護理人員密切監測患者的體溫,用手掌撫觸粗略估計法和體溫表檢測法。在手術過程中定期撫觸患者的末梢肢體,如肢體的皮溫明顯低于撫觸者的手,考慮低體溫。或體溫表檢測顯示低于330℃,更進一步確認。此時,應采取相應的保暖及加溫措施。如:將庫血置恒溫水浴箱進行適當加溫、術中使用溫鹽水或沖洗液沖洗、提高室內溫度、用干手術巾覆蓋手術區以外的肢體等。

低血鉀:主要原因為大量輸血致血鉀稀釋,腎臟排鉀增多等原因所致。由于手術麻醉的緣故患者的低血鉀肢體變化被掩蓋,無法觀察。所以,低血鉀主要靠心電圖顯示,典型改變為ST段壓低,T波低平或倒置以及U波增高等變化。亦可通過血液生化來定奪,一般臨床認為血鉀在3.0～3.5mmol/L者即可為輕度低血鉀。2.5～3.0mmol/L者即可為中度低血鉀。＜2.5mmol/L為重度低血鉀。在確認輕度低血鉀時即給予補鉀措施,10%KCL10mL＋5%GS500mL中稀釋滴注。并隨時觀察心電圖波形的變化,進行調整藥液的滴速和藥物濃度。

循環超負荷和急性肺水腫:對于術中大量補液輸血患者,要動態觀察患者的中心靜脈壓、血壓、心率和頸靜脈充盈情況,一旦出現循環超負荷時應立即停止輸液和輸血,吸氧、強心、利尿、擴血管等治療。急性肺水腫也是由于心臟負荷過重引起的,患者呼吸困難,聽診雙肺有水泡音,可咯白色泡沫樣或粉紅色痰,救治處理同循環超負荷。吸氧需高流量,一般在6～8L/min,必要時可戴面罩加壓吸氧。間隙使用橡膠止血帶困扎四肢近端,以阻止靜脈回流。減輕心臟負荷。

出血傾向:也是術中大量輸血的常見并發癥,文獻報道血小板在40℃保存24h后幾乎全部失活,血漿中不穩定的Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ因子也隨時間的延長逐漸減少。同時大量輸入庫血會使PT、APTT延長,出現凝血異常。大量輸血導致稀釋性凝血功能障礙。所以,我們在手術中對大量輸血的患者要密切觀察手術創面滲血和皮膚、粘膜色質變化情況。一旦出現非手術區域皮膚、粘膜瘀斑、瘀點,或手術區滲血不停止,應立即采血檢驗,并排除溶血反應。輸入血小板或新鮮血液。

酸堿平衡紊亂:大量輸血出現代謝性酸或堿中毒都時有發生,因庫血中的代謝產物隨儲存的時間增加而增多。輸入含有較多的酮體或乳酸庫血,要消耗體內HCO3-,如超過了肢體的代償功能就會發生代謝性酸中毒。大量輸血時枸櫞酸鹽代謝產物NaHCO3,可導致代謝性堿中毒。

有關文獻上報道如枸櫞酸鈉中毒、高鉀血癥、過敏反應等并發癥,本組21例患者沒有發生或(和)觀察到,但不管哪一種并發癥的發生對患者的救治都是一個新的重傷,特別嚴重時還危及生命。所以,我們護理人員對手術中大量輸血的患者都進行嚴密的觀察,做到預防措施在先,手術前對患者做一全面的病情評估,確立合理的輸血方案,預計術中使用血液劑量,根據具體情況,積極主張成分輸血或輸新鮮血液。一旦出現并發癥的傾向都立即向醫生匯報,及時采取有效防控措施。由于我們密切觀察和精心護理,21例患者沒有一例發生子代并發癥或死亡病例。所以我們認為密切觀察和精心護理是保障術中大量輸血安全的堅強后盾。

[1]鐘云霞.術中大量輸血并發癥的護理體會[J].中國醫療前沿,2008,3(15):121.

[2]李蘭玲.手術患者快速大量輸血并發癥的觀察與護理[J].護理實踐與研究,2007,4(6):71～72.