介入病房進修醫師的培養淺談

楊繼金 張火俊 王衛星 袁敏 江旭 楊朝愛

(第二軍醫大學長海醫院放射科介入病房 上海 200433)

隨著介入放射學的廣泛開展,醫療法律法規的不斷完善及醫院管理的逐漸規范,越來越多具備相應條件的醫院開設了介入病房,而從事介入工作的醫生也由最初以放射科醫師為主的梯隊向外科、腫瘤科及消化科等多學科醫師隊伍轉變,介入醫生由原先的單純“操作工(導管匠)”向手術操作、收治病人相結合的方向轉變。但目前并無統一的模式,醫院之間及醫生之間水平參差不齊,相對而言,三級醫院尤其是醫科大學附屬醫院的介入病房可能更加規范,業務水平和管理水平也更高些,到相應的醫院進修學習也就成了快速提高下級醫院水平的一條捷徑[1],但介入病房有其特殊性,培養方式不可能等同于影像科及臨床科室的進修或住院醫師的培養[2～4]。我院自2001年成立有獨立編制的介入病房以來,培養了50余名介入進修醫師,下面談點體會。

1 充分認識介入進修醫師的差異性,合理利用其專長

來進修介入的醫師以放射科醫師為主,兼有外科、腫瘤科及消化內科的醫師,有本科畢業的,也有碩士及博士畢業的,極少數是大專畢業的,而工作時間也長短不一,臨床經驗、技能參差不齊。一般來說,放射科醫師在影像診斷及對解剖結構的認知上有優勢,即在術前閱讀CT、MRI以明確病變的性質、位置及嚴重程度,術后通過影像學檢查評估治療效果方面,往往很快就能進入角色,而在臨床工作如病案的書寫、病情觀察與處理上,通常非常欠缺;臨床科室來的進修醫師則剛好相反,臨床工作能力強而影像診斷基礎欠缺,在臨床工作上并不需要化太多的時間、精力去培訓,只要按照三級醫院的要求嚴格執行即可,但在疾病的影像診斷、介入治療的相關知識及介入操作上有待培訓。另外,經過正規本科及研究生訓練的醫師,基礎知識及專業技能相對要好,而專科畢業尤其是影像專業畢業的醫師,在臨床知識、技能方面均有欠缺。鑒于此,我們采取了以下措施,使得大家能夠共同進步。首先,在每次介入治療前都將相關的影像資料進行閱讀,先由影像專業的進修生閱片,然后由本科的主治醫師閱片并講解相關的解剖,最后由教授總結,3個月后臨床專業的進修醫生就可以初步掌握一些影像基礎知識并進行閱片,在半年或1年的進修結束后,相關的影像診斷水平可以有很大的提高,可以獨自應對日常工作;其次,所有進修醫師均參與病歷書寫并參加臨床一線值班,除了帶教的上級醫師指導外,在剛開始的時候,還請臨床專業的進修醫師指導影像專業的進修醫師寫病歷、開醫囑,尤其是在值班的時候共同參與病人的處理,這樣既提高了大家的積極性,使大家的關系更為融洽,又使大家的臨床業務水平很快得到了提高。第三,在剛開始參加介入操作時,所有進修醫師都去手術室觀看,手術結束返回病房后再進行討論,主要由參加手術的醫師談體會,這樣就可以使大家在很短的時間內掌握相關的經驗與技巧。

2 循序漸進,理論聯系實際

除了少數人曾經在本單位做過一些介入操作外,絕大部分進修醫師并無介入醫學的基礎,而原來從事影像專業的進修醫師還欠缺臨床方面的知識與技能,所以提高他們的理論知識與操作技能就同樣重要。首先,嚴格按照三級查房制度進行醫療教學查房,除了進修(住院)醫師每天的例行查房外,根據我科的實際情況,主治醫師也每天帶領下級醫師查房,處理日常工作中的問題并進行有關疾病診治的講解,每周科主任進行全科教學查房,選擇典型病例,從發病機制、臨床表現、影像診斷及介入治療進行全面分析。不定期地進行疑難病例的全科討論。其次,每月進行1次業務學習,由本科主治醫師或教授授課,初始內容主要為介入治療的基本理論包括基本原理、器材方法、操作技術及用藥原則等,以后則逐漸增加介入治療的各項進展等內容,使大家在進修期間,能對本學科的知識有比較系統的了解。第三,因為部分進修生在學校里并未進行過正規的動物外科訓練,實習時可能也未在外科輪轉過(影像專業畢業的更是如此),在無菌操作上有一定欠缺,所以所有進修生參加介入操作時,要從最基本的洗手、消毒、穿手術衣、帶手套及沖洗導管、導絲開始就嚴格要求,從穿刺點的選擇(麻醉)、遞送導絲、導管及超選擇插管循序漸進地體會、掌握,一般3個月后就能較熟練地掌握相關技術了。而對于CT及B超引導下的經皮介入操作,開始時要先跟臺學會“看圖”,然后選擇較大的病灶由他們進行穿刺操作,由活檢向治療過渡,尤其是椎體成形術及椎間盤突出的介入治療,需要進修學習相當一段時間并具有熟練的介入操作技巧后,才可放手操作,以免發生意外。

3 重視臨床,兼顧科研

雖然部分進修醫師的初衷可能僅僅是為了在較短的時間內將有關介入操作技能學會、練熟,甚至連病案的書寫、病人的處理都不太愿意花時間,對于影像專業的進修醫師更是如此,但是從學科的發展來說,介入醫師直接管病房是必然的趨勢,因此關系到學科的發展、個人職稱晉升的科研論文撰寫、課題設計、基金申請等就非常重要了,而大部分進修醫師在這方面都有欠缺。為此,我們有意識地將相關的進修醫師納入本科室的科研工作中,為他們提供寫作思路及材料,讓基礎差些的同志結合臨床少見病例寫個案報告,能力強些的同志寫臨床經驗總結,個別同志參與基礎實驗的設計、實施,并且適當參與論文的書寫,這樣既提高了大家的積極性,又使大家學會了臨床科研方法,并且還有論文發表。

總之,經過半年至1年正規系統的學習后,所有進修醫師基本上都能獨立開展基本的介入手術,完成相應的病案書寫,處理常見的臨床病情,并且具有一定的臨床科研能力,為以后的進一步提高打下了扎實的基礎。

[1]鄧鋼.滕皋軍.淺論介入放射學進修醫師的培養[J].現代醫用影像學,2002,11(4):186～187.

[2]邵成偉,田建明,左長京,等.淺談影像醫學科進修醫師的帶教培養[J].中華現代影像學雜志,2004,1(1):88～90.

[3]盧潔.李坤成.吉訓明.美國放射科住院醫師教育培訓的現狀與啟示[J].西北醫學教育,2009,17(2):277.

[4]張艱,任新玲,李圣青,等.臨床進修醫師綜合素質培養的探討[J].西北醫學教育,2006,14(6):758～759.