39例腦出血后繼續出血病因分析

張海杰

(黑龍江省肇東市第一醫院內科 黑龍江肇東 151100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月至2009年6月期間我院臨床確診為腦出血繼續出血的39例患者,男性23例,女性16例,男:女=1.44∶1,年齡41～84歲,平均57歲,于發病1.5～72h入院,均符合第五屆全國腦血管病會議制定的腦出血診斷標準,排除血腫已破入腦室系統或蛛網膜下腔病例,排除腦外傷、動脈瘤、動靜脈畸形腫瘤、抗凝治療等出血原因。根據Brott標準,將先后2次頭顱CT檢查所示的血腫體積進行比較,血腫體積較前擴大超過33%者診斷為繼續出血。出血量按多田公式(T=Π／6×長軸×短軸×層面)計算。腦出血后繼續出血的39例病例中,既往有高血壓病史的29例,其中收縮壓≥220mmHg的26例,舒張壓≥120mmHg的23例,長期服用抗凝藥物(如:阿司匹林)的7例。繼續出血病情發展迅速,預后較差,以失語或偏癱其為首發癥狀,其中偏癱39例、昏迷17例、嗜睡22例、失語17例、譫妄19例、消化道應激性潰瘍17例,患者入院后部分意識障礙逐漸加重。復查頭顱CT時間距第1次出血時6～144h。

1.2 方法

對導致或誘發腦出血再次出血的主要因素進行分析,包括出血部位、出血量、血腫形態、持續高血壓、超早期(發病6h內)使用脫水劑、長期使用阿司匹林等。

2 結果

2.1 再出血時間

繼續出血患者發生在腦出血后6h內的23例(58.9%),在腦出血后6～24h的10例(25.64%),在腦出血后6～24h的5例(12.82%),在腦出血后144h以上的1例(2.64%)。

2.2 出血部位

丘腦19例(48.7%),殼核8例(20.5%),尾狀核4例(10.2%),腦干3例(7.7%),腦葉3例(7.7%),小腦2例(5.2%)。

2.3 出血量

首次頭顱CT檢查出血量<10mL者7例、10～20mL者9例、21～30mL者18例、>30mL者5例,2次復查頭顱CT出血量增加<10mL者4例,10～20mL者10例,21～30mL者19例、>30mL者6例。

2.4 血腫形態

圓形或類圓形血腫者繼續出血11例(28.2%),腎形血腫者繼續出血5例(12.9%),不規則形血腫者繼續出血23例(58.9%)。

2.5 其他因素

持續高血壓者繼續出血23例(58.9%)、超早期(發病6h內)使用脫水劑32例(82.0%)、長期使用抗凝藥物8例(20.5%)

2.6 預后

治愈3例(7.7%),好轉7例(17.95%),惡化11例(28.20%),死亡18例(46.15%)

3 討論

早先認為腦出血是一定時間(20～30min)內的因腦血管破裂而引起的出血,近年來,隨著CT及MRI檢查的普及及進步,發現腦出血后存在繼續出血的情況,且與下列因素有關。

3.1 出血時間

繼續出血患者發生在腦出血后6h內為23例,腦出血后6～24h內為10例,24h內繼續腦出血的患者為33例,占總數的84.54%。與多數報道認為繼續出血多發生在腦出血后24h內相符。

3.2 出血部位

繼續出血在丘腦出血的發生率最高(48.7%),其次為殼核(20.5%),可能是腦室的對外張力較腦實質弱,而丘腦、殼核部位更鄰近腦室,更易因壓力梯度變化受擠壓所致。

3.3 出血量

首次出血量21～30mL者繼續出血的發生率為46.15%(18/39),處于高值,但隨著出血量的增加,繼續出血的發生率反而降低,可能與出血量增大后,血腫起到一定的壓迫止血的作用。

3.4 血腫形態

繼續出血患者的血腫形態以不規則形最多(58.9%),其次為圓形及類圓形,腎形為最低。

3.5 其他

繼續出血組中血壓持續升高者明顯偏大(58.9%)。發病超早期(6h內)使用甘露醇者繼續出血的發生率高達82.0%,這是因為甘露醇可使血腫以外的周圍組織脫水,使血腫與腦組織間的壓力差迅速增大,減輕腦組織對血腫的壓迫止血的作用,從而導致繼續出血或加重活動性出血。輕度腦壓升高可能對早期血腫擴大有一定預防作用,不適當的過早或過快的降低顱壓可能導致其壓力止血作用下降,誘發繼續出血。長期使用抗凝藥物(如:阿司匹林),可造成凝血機制障礙,從而發生腦出血后繼續出血。

綜上所述,發病24h(尤其是6h內)嚴密監測患者的生命體征及病情變化,尤其是血壓持續升高,首次CT檢查顯示丘腦、殼核區不規則血腫及出血量在20～30mL者病情變化時,應及時復查頭顱CT。動態監測血壓,及時有效的控制高血壓,以保證腦灌注壓,但注意不要將血壓降得過快過低,以免影響腦灌注壓,低顱壓也能誘發繼續出血。發病早期無頭痛、噴射性嘔吐、視神經乳頭水腫等顱壓升高表現者不宜過早使用甘露醇;有高顱壓癥狀者可分次、小劑量使用甘露醇。對長期服用阿司匹林或同類抗凝藥物者,應注意定期復查其凝血功能,必要時予止血對癥治療。腦出血急性期除保持安靜、防止燥動,抽搐,搬動外,對譫妄者可予鎮靜治療。