多支架治療肝門部惡性膽管梗阻

秦好樸

河北邢臺市人民醫院放射科（054031）

惡性梗阻性黃疸多為膽道系統或鄰近器官惡性腫瘤侵犯壓迫所致使膽道阻塞，膽管內壓力增高，膽管擴張使小膽管與毛細膽管破裂，膽紅素反流入血，引起臨床上患者皮膚、鞏膜黃染、瘙癢、陶土便、消化吸收功能減退、血清膽紅素水平升高、腹水等不良因素的影響。經皮肝穿刺膽道支架置入術能夠解除膽道的惡性梗阻，從而引流減黃，使肝功能得到恢復，生活質量進一步提高，使進一步治療成為可能[1]。邢臺市人民醫院自2005年6月至2009年6月共收治45例惡性梗阻性黃疸患者，并放置了膽道支架，獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，其中男21例，女24例，平均年齡67歲。均失去根治術機會，其中包括肝門部膽管癌8例，膽管中下段癌18例，胰頭及壺腹癌10例，胃癌腹腔淋巴結轉移9例。臨床表現主要有黃疸伴皮膚瘙癢、食欲不振、寒戰發熱等，約1/4患者可觸到中上腹部包塊。術前均經CT、MRI證實為無法手術切除或不愿手術的肝門部梗阻性黃疸。梗阻位于肝門處，經膽道造影證實其位置。

1.2 操作方法

膽道充分引流1周，使膽汁排出及炎性水腫減輕。患者仰臥在檢查床上，右季肋區消毒，局部麻醉下選用21G千葉針在右側腋中線肋膈角下2～3cm處劍凸下入路進針，進針時向右側指向肝門區穿刺。膽管造影的標志為一管道持續顯影，并緩慢流動形成樹枝狀管道。在千葉針穿刺成功后，不要給予擴張和留置引流管，應盡量推注腳多稀釋造影劑，全面了解肝內膽管擴張情況，判斷梗阻部位和梗阻類型。若穿刺不當，可重新選擇進針部位，尋找最佳穿刺點，以便后續引流管留置及支架植入的順利情況。膽管穿刺成功后，送入軟導絲、使其進入膽總管，需作內外引流時盡量將導絲通過狹窄段進入十二指腸。單純外引流可將膽道外引流管置于狹窄的近端；內外引流則用多側孔的內外引流管，遠端置于十二指腸內，切忌將其側孔置于肝實質內，否則，可造成出血、膽汁腹腔漏和導管堵塞。高位梗阻，病變同時累及左右肝管，導絲經反復穿刺嘗試仍無法通過狹窄段進入膽總管，可同時經劍突下和右腋中線入路行左右膽管引流術；亦可將引流管置入左右肝管較大的分支或騎跨于兩分支之間。通常在支架植入前先行導管引流1～2周，在充分引流并明確梗阻部位以后，再行膽道內支架置入治療。支架放置后每周檢測肝功能了解膽紅素及轉氨酶情況，2周后行膽道造影，如膽汁通過順利，方可拔除引流管。

2 結 果

本組45例患者行膽管支架置入術，全部置入成功，成功率100%。術后1周內患者皮膚黃染、瘙癢、陶土便、局部疼痛等癥狀好轉或消失，4周內肝功能中轉氨酶及血清膽紅素降至或接近正常水平，黃疸消除率89.7%，臨床癥狀明顯改善。全組患者無1例發生膽漏、穿孔并發癥。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸多由原發性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、膽囊癌及其他轉移癌對肝膽管的壓迫所致。此類患者應首選手術治療，但手術切除率很低，尤其是高位梗阻是臨床上比較復雜和棘手的病癥。傳統的外科手術切除率在15%～20%，而且創傷大，并發癥多。經皮經肝膽管穿刺引流術是對高位梗阻性黃疸的一種姑息治療方法，是近年來興起的一項新技術。同傳統的外科手術相比，該項技術的優點為創傷小、痛苦少、易接受、安全性大、退黃效果明顯而迅速，適應范圍廣，特別對高齡患者一般情況差，不能或不宜外科手術的患者更適合本方法進行治療[2]。而且膽道梗阻可造成膽道內壓力增高、膽道系統擴張、膽管內皮細胞通透性增加，膽紅素的正常排泄途徑不暢甚至阻塞，使大量結合及非結合膽紅素蓄積于血液中，進一步損害神經、心血管及泌尿等系統；此外，正常的膽紅素肝腸循環中斷，會影響腸道的吸收功能；膽管的擴張，膽紅素在肝內的蓄積也會造成肝細胞功能受損。在惡性梗阻性黃疸病例往往在發現時已處于晚期，常全身多個器官功能受到影響并阻礙了患者接受積極的治療，而黃疸所造成的以上這些損害更進一步降低了患者對于化療、放療的耐受力和營養支持的療效，影響患者的生存質量和生存期。近年來，介入治療惡性梗阻性黃疸以其微創，低風險，不受梗阻部位限制等優點，成為姑息性治療及解除黃疸的常用手段。尤其是覆膜支架可防止腫瘤向支架內浸潤，能維持很長時間[3]。邢臺市人民醫院放射科有6例患者置入覆膜支架，術后隨訪10個月無梗阻性黃疸和嚴重并發癥發生。謝宗貴等等[4]在2002年對13例患者的多支架膽管梗阻的介入性引流技術獲得了十分肯定的效果。

總之，采用多支架置入能有效的實現膽汁的全面充分內引流，黃疸消退明顯，經皮肝穿刺膽道引流術可以對左、右肝內膽管同時進行引流，其退黃、減壓速度快；同時還可進行內或外引流術，內引流術除減黃外還可避免膽汁等營養物質丟失，有利于改善消化功能。經皮肝穿刺膽道引流術可同時對腫瘤組織進行活檢。經皮肝穿刺膽道引流簡單、實用，創傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長期膽汁引流。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質量。同時對無法手術者，結合動脈插管化療栓塞或內放射治療。可進一步阻塞性黃疸延長生存期或為行Ⅱ期手術切除提供機會。對于肝門部惡性膽管梗阻無法手術治療的患者，該方法能快速改善肝功，術前繼發的膽道感染也能夠迅速得到控制，是肝門部惡性梗阻性黃疸的一個重要的姑息性治療手段。

[1] 王忠敏,貢桔,伍超賢,等.40例惡性梗阻性黃疸雙介入治療[J].中國腫瘤臨床,2004,31(23):1366-1367.

[2] 徐克,劉瑞寶,趙伸春,等.經皮經肝單側入路行雙側膽管內引流術的臨床應用[J].中國醫學影像技術,2003,19(8):1047-1049.

[3] Schoder M,Rossi P,U fl acker R,et al. Malignant biliary obstruction:treatmene with ePTFE-FEP-covered endorostheses initial technical and clinical exeriences in a multicenter trial[J]. Radiology,2002,225(1):35-42.

[4] 謝宗貴,易玉海,張緒萍,等.多支架膽管梗阻的介入性引流技術[J].介入放射學雜志,2000,9(4):225-227.